ПОСТАНОВЛЕНИЕ Администрации Иркутской области от 03.08.2005 № 116-па
"О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ"
(вместе с "ТИПОВЫМ ДОГОВОРОМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ")
Официальная публикация в СМИ:
"Восточно-Сибирская правда", № 173, 16.08.2005
АДМИНИСТРАЦИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 3 августа 2005 г. № 116-па
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, руководствуясь статьей 38(1) Устава Иркутской области, администрация Иркутской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области.
2. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в газете "Восточно-Сибирская правда".
И.о. главы
администрации области
А.С.БИТАРОВ
Утверждены
постановлением
администрации области
от 3 августа 2005 года
№ 116-па
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (далее - Правила ОМС) разработаны в соответствии с Законами Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27 ноября 1992 года № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральными законами от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области.
2. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации") гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление на территории Иркутской области медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области (далее - Программа ОМС), входящей в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области, утвержденную в установленном порядке (далее - Программа государственных гарантий).
В соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" отдельные категории граждан имеют право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
3. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (далее - Территориальный фонд).
1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: застрахованное лицо, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация.
2. В качестве застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования выступают:
1) граждане Российской Федерации;
2) лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане в соответствии с федеральным законодательством, если международными договорами не предусмотрено иное.
3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
1) для работающего населения - юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Территориальный фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
2) для неработающего населения - администрация Иркутской области.
К категории неработающего населения относятся граждане, проживающие на территории Иркутской области, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, а также граждане, доходы которых не принимаются в расчет налоговой базы по уплате единого социального налога или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Территориальный фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
Категории неработающего населения:
1) неработающие дети до 18 лет;
2) неработающие учащиеся и студенты дневных форм обучения;
3) неработающие пенсионеры;
4) граждане, в установленном порядке признанные безработными;
5) неработающие иностранные граждане, получившие вид на жительство;
6) неработающие беженцы и вынужденные переселенцы;
7) неработающие граждане трудоспособного возраста, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим 80 летнего возраста, за тремя и более детьми, детьми в возрасте до 3-х лет;
8) неработающие беременные женщины;
9) неработающие граждане в течение 6 месяцев после:
окончания школ, образовательных учреждений среднего и высшего профессионального образования;
освобождения из мест лишения свободы;
увольнения из рядов Вооруженных Сил Российской Федерации;
10) иные категории в соответствии с законодательством.
4. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками), осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
5. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские организации, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, имеющие соответствующие лицензии и включенные в перечень медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС Иркутской области, являющийся приложением к Программе государственных гарантий.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством.
2. Администрация Иркутской области уплачивает страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год".
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются администрацией Иркутской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
3. Размер страхового взноса на одного неработающего гражданина (подушевой норматив) и общая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Иркутской области рассчитываются в установленном порядке.
Численность неработающего населения определяется как разница между общей численностью населения, проживающего на территории Иркутской области, по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области, и численностью работающих по данным Территориального фонда, которые формируются на основании отчетных данных страховых медицинских организаций.
4. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, заключаемых по формам, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
2. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
1. Территориальный фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров Территориального фонда со страховой медицинской организацией.
Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 года № 1518/21-1.
Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
2. Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией согласно приложению 1 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховой медицинской организации.
Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме;
- заключенных договоров с медицинскими организациями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном Территориальным фондом.
При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиалы) на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.
Страховые медицинские организации, их филиалы представляют Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
5. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует администрацию Иркутской области и прокуратуру Иркутской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Территориальным фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд оплачивает услуги по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.
6. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с законодательством используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
7. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
8. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
1) В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
2) В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
3) В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими организациями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.
10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
12. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение 1 к настоящим Правилам), на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
1) Территориальный фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
2) Полученные от Территориального фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
3) В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские организации любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
2. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом, его филиалом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленной исполнительным органом государственной власти области по управлению в области здравоохранения и Территориальным фондом формой.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинскую организацию сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
3. Медицинская организация, имеющая лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области.
4. Медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этой организации.
5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Иркутской области, медицинскими организациями при отсутствии у них договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Порядком финансовых взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области.
6. Медицинская организация ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
7. Расчеты между страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) и медицинской организацией производятся путем оплаты ею счетов медицинской организации.
Порядок оплаты медицинской помощи определяется исполнительным органом государственной власти Иркутской области по управлению в области здравоохранения и Территориальным фондом по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями Иркутской области, ассоциацией медицинских страховщиков Иркутской области, областной организацией профсоюза работников здравоохранения.
8. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
9. Страховая медицинская организация (и/или Территориальный фонд) осуществляет контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с Программой ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
10. Контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с Программой ОМС, осуществляется в порядке, определенном исполнительным органом государственной власти Иркутской области по управлению в области здравоохранения и Территориальным фондом по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями Иркутской области, ассоциацией медицинских страховщиков Иркутской области.
7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Инструкция), страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному гражданину в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов.
2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинской организации факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
3. В соответствии с Инструкцией застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан организация обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
4. Согласно пункту 5 Инструкции, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинской организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Первый заместитель главы
администрации области
А.С.БИТАРОВ
Приложение 1
к Правилам
обязательного медицинского
страхования граждан
Российской Федерации
в Иркутской области
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор. ________________ "____" ___________ _____ г.
_________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда ОМС)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем "Фонд", и
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании Устава от ______________________________,
лицензии, выданной ______________________, в лице ________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, Положения, именуем _____________
в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами
обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации в Иркутской области, утвержденными постановлением
администрации Иркутской области от __________ № _________ (далее -
Правила), заключили Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования
граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
Программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных,
внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые
средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам
до 25 числа каждого месяца при наличии финансовых средств у
Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога, иного налога в
частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан за
предыдущий месяц.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального
налога, иного налога в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10
дней с установленного срока уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства
по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных
резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за
счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до __________ числа
текущего месяца и составляет ______% стоимости медицинских услуг,
оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
исходя из численности лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования в рамках Территориальной программы обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской
области (далее - Программа ОМС) Фонд рассматривает возможность
предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд
возмещает Страховщику _________% недостающих средств.
4. Фонд доводит до сведения Страховщика дифференцированные
подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского
страхования.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих
право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,
содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований
законодательства об информации, информатизации и защите
информации.
5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги, входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации
тарифов не позднее _______ дней после их пересмотра.
6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования по
соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,
Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации в Иркутской области и других утвержденных в
установленном порядке нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой
ОМС.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий
граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе
Перечня лекарственных средств, утверждаемого федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной
политики и нормативное правовое регулирование в сфере
здравоохранения и социального развития.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование Программы ОМС в размере 1%
полученных средств, но не более 30 дней запаса средств на оплату
медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, в размере _____% полученных средств, но
не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
Программе ОМС в размере ________% полученных средств, но не более
14-дневного запаса;
- средства на ведение дела в размере _____________% полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере ______% средств на ведение дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного Договора.
Плановые проверки проводятся Фондом не реже 1 раза в год.
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный
учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,
отпущенных отдельным категориям граждан.
Страховщик представляет Фонду сведения:
- в электронном виде о застрахованных контингентах до 5 числа,
следующего за отчетным месяцем;
- об использовании средств обязательного медицинского
страхования;
- об использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в
установленном порядке отчетным формам в срок _______________.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими организациями в
рамках обязательного медицинского страхования и координировать
действия по их устранению.
16. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору
производится не позднее _________ дней после его окончания.
2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2
настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере
0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает
Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
Проценты не начисляются в случае, когда просрочка обусловлена
отсутствием средств на счете Фонда при условии принятия Фондом
всех необходимых мер для взыскания задолженности по страховым
взносам.
19. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора
(пунктами 4, 5), Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме 1
минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по
каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил и правового акта об оплате медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с
него штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда путем
недофинансирования Страховщика на сумму штрафа с предварительным
письменным уведомлением Страховщика со стороны Фонда за 2 недели
до даты очередного финансирования, но не позднее 1 месяца с даты
подписания Страховщиком акта о выявленных нарушениях.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее использования Страховщик возмещает
Фонду сумму нецелевого использования и уплачивает Фонду штраф в
размере 100% субвенции.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере 10% объема перерасходованных
финансовых средств.
23. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 15 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме ____________________________________
минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день
просрочки соответствующего документа.
Кроме того, окончательный расчет по финансированию переносится
на количество дней задержки представления информации о
застрахованном контингенте.
В случае неисполнения требования Фонда, предусмотренного
пунктом 14 настоящего Договора, в месячный срок Фонд вправе
приостановить финансирование Страховщика до момента представления
требуемых сведений.
24. За искажение сведений о численности и контингентах
застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере суммы
сверхнормативного финансирования согласно акту проверки Фонда (его
филиала).
Средства, излишне перечисленные Страховщику вследствие
искаженных сведений о численности застрахованных, засчитываются
Фондом в авансовый платеж последующего платежного периода.
25. За невыполнение обязательств, предусмотренных пунктом 10
настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере
5% от суммы расходов на ведение дела путем уменьшения суммы
расходов на ведение дела за период, в котором допущено данное
нарушение.
26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
27. Срок действия настоящего Договора с "___" ______ 200 __ г.
по 31.12.200 ____ г.
28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем
за _________ дней до конца срока.
29. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора
недействительным.
30. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Фонда в случае принятия нормативных правовых
актов, регулирующих вопросы организации обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан, в том числе
по проведению квалификационного отбора страховых медицинских
организаций;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц
до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
