ПОСТАНОВЛЕНИЕ главы Администрации УОБАО от 06.07.2004 № 162-п
"О КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ И ПОВЫШЕНИЯ СТРУКТУРНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА НА 2004 - 2010 ГГ."
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ
УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 6 июля 2004 г. № 162-п
О КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ И ПОВЫШЕНИЯ СТРУКТУРНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО
БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА НА 2004 - 2010 ГГ.
В связи с необходимостью реформы системы здравоохранения, в целях повышения доступности медицинской помощи населению округа, руководствуясь ст. 26 Устава Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, постановляю:
1. Утвердить Концепцию развития и повышения структурной эффективности здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа на 2004 - 2010 гг.
2. Комитету здравоохранения администрации округа (Тулугоев Ю.Н.) обеспечить реализацию Концепции согласно срокам реализации плана мероприятий (раздел 7 Концепции).
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя главы администрации Дамбуеву Р.И.
И.о. главы администрации
В.БОГДАНОВ
Утверждена
постановлением
главы администрации округа
от 6 июля 2004 года
№ 162-п
КОНЦЕПЦИЯ
РАЗВИТИЯ И ПОВЫШЕНИЯ СТРУКТУРНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО
АВТОНОМНОГО ОКРУГА НА ПЕРИОД С 2004 ПО 2010 ГОДЫ
------------------T-----------------------------------------------¬
¦Наименование ¦- Развитие и повышение структурной¦
¦Концепции ¦эффективности здравоохранения Усть-Ордынского¦
¦ ¦Бурятского автономного округа ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Основание для ¦- Концепция развития здравоохранения и¦
¦разработки ¦медицинской науки в Российской Федерации,¦
¦Концепции ¦одобренная постановлением Правительства¦
¦ ¦Российской Федерации от 5 ноября 1997 года¦
¦ ¦№ 1387; ¦
¦ ¦- решение коллегии Минздрава России от 18 марта¦
¦ ¦2003 года ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Основные ¦- Министерство здравоохранения Российской¦
¦разработчики ¦Федерации; ¦
¦Концепции ¦- Комитет здравоохранения администрации округа ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Цель Концепции ¦Организация и проведение мероприятий,¦
¦ ¦направленных на повышение структурной¦
¦ ¦эффективности системы здравоохранения, для¦
¦ ¦обеспечения доступности и повышения качества¦
¦ ¦медицинской помощи населению ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Задачи Концепции ¦- формирование и внедрение единой стратегии¦
¦ ¦реструктуризации системы оказания медицинской¦
¦ ¦помощи на территории округа; ¦
¦ ¦- нормативно-правовое и¦
¦ ¦организационно-методическое обеспечение¦
¦ ¦реструктуризации служб здравоохранения¦
¦ ¦(амбулаторно-поликлинической, стационарной и¦
¦ ¦Службы скорой помощи); ¦
¦ ¦- внедрение эффективной системы управления¦
¦ ¦процессом реструктуризации; ¦
¦ ¦- совершенствование механизмов финансового¦
¦ ¦обеспечения процесса реструктуризации; ¦
¦ ¦- совершенствование системы планирования,¦
¦ ¦профессиональной подготовки и повышения¦
¦ ¦квалификации кадров здравоохранения; ¦
¦ ¦- обеспечение информационного сопровождения¦
¦ ¦реструктуризации системы здравоохранения ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Сроки реализации ¦2004 - 2010 годы ¦
¦Концепции ¦ ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Перечень основных¦- реформирование амбулаторно-поликлинической¦
¦разделов ¦службы; ¦
¦Концепции ¦- реструктуризация стационаров; ¦
¦ ¦- реорганизация Службы скорой помощи; ¦
¦ ¦- особенности реструктуризации сельского¦
¦ ¦здравоохранения, Службы материнства и детства,¦
¦ ¦медицинской помощи лицам пожилого возраста и¦
¦ ¦ветеранам; ¦
¦ ¦- совершенствование системы управления¦
¦ ¦реструктуризацией; ¦
¦ ¦- совершенствование системы финансирования¦
¦ ¦медицинской помощи; ¦
¦ ¦- информационное сопровождение реструктуризации¦
¦ ¦системы здравоохранения ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Ожидаемые ¦Реализация Концепции позволит: ¦
¦конечные ¦- повысить качество, доступность и¦
¦результаты ¦эффективность медицинской помощи на всех этапах¦
¦реализации ¦ее оказания; ¦
¦Концепции ¦- повысить экономическую эффективность¦
¦ ¦использования ресурсов здравоохранения за счет¦
¦ ¦перераспределения части объемов помощи из¦
¦ ¦стационарного сектора в амбулаторный, более¦
¦ ¦широкого использования экономичных¦
¦ ¦стационарозамещающих видов помощи и устранения¦
¦ ¦диспропорций в использовании ресурсоемких видов¦
¦ ¦помощи; ¦
¦ ¦- расширить спектр услуг, предоставляемых на¦
¦ ¦уровне первичного звена медицинской помощи,¦
¦ ¦повысить вклад медицинских работников¦
¦ ¦первичного звена в медицинское обслуживание¦
¦ ¦населения; ¦
¦ ¦- уменьшить уровень госпитализации и¦
¦ ¦длительность пребывания больных в стационаре; ¦
¦ ¦- сократить количество обращений на станции¦
¦ ¦скорой помощи; ¦
¦ ¦- оптимизировать количество обращений к¦
¦ ¦врачам-специалистам; ¦
¦ ¦- увеличить объем услуг во внебольничном¦
¦ ¦секторе; ¦
¦ ¦- обеспечить преемственность и этапность¦
¦ ¦оказания медицинской помощи; ¦
¦ ¦- повысить материальное благосостояние¦
¦ ¦медицинских работников и улучшить условия их¦
¦ ¦труда; ¦
¦ ¦- повысить профессиональный уровень медицинских¦
¦ ¦работников; ¦
¦ ¦- сократить дефицит финансирования программы¦
¦ ¦государственных гарантий оказания гражданам¦
¦ ¦Российской Федерации бесплатной медицинской¦
¦ ¦помощи ¦
+-----------------+-----------------------------------------------+
¦Система ¦Управление и контроль за исполнением Концепции¦
¦организации ¦осуществляются разработчиком - Комитетом¦
¦управления ¦здравоохранения администрации округа. Основные¦
¦реализацией ¦направления и целевые показатели Концепции¦
¦Концепции и ¦ежегодно контролируются и уточняются на основе¦
¦контроля за ее ¦оценки промежуточных результатов ее выполнения¦
¦исполнением ¦и эффективности использования средств ¦
L-----------------+------------------------------------------------
I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" определена цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды и качество и объем которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагают государство и граждане.
Проводимая в соответствии с указанными целями реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений уже достигла определенных результатов. В округе за период 1999 - 2003 гг. коечная сеть сократилась на 200 коек, возросло количество коек в дневных стационарах, увеличилось количество больных, пролеченных в дневных стационарах.
Однако реформа продвигается медленно. Имеются значительные трудности как в переходе амбулаторно-поликлинической помощи на принципы общей врачебной практики, так и в реструктуризации стационарного звена, расширения использования стационарозамещающих технологий.
Низкие темпы структурных преобразований в системе здравоохранения обусловливаются в значительной степени несовершенством системы управления (фрагментацией, недостаточным развитием механизмов координации различных субъектов управления) и механизмов финансирования. Вследствие этого наметился ряд негативных тенденций:
- господство муниципальной модели здравоохранения приводит к усилению различий между территориями в пределах округа по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям развития здравоохранения в целом, обусловливает серьезные различия в уровне финансового обеспечения предоставления медицинской помощи жителям отдельных районов;
- из-за чрезмерной децентрализации сужаются возможности органа управления здравоохранением проводить целенаправленную политику по охране здоровья населения. Например, из-за несогласованности процессов формирования бюджетов различных уровней сложно построить на основе единых принципов подушевой норматив финансирования отдельных территорий, который является условием построения рациональной системы финансирования и предоставления медицинской помощи.
Наблюдается недостаток координации деятельности органов Управления здравоохранения с другими субъектами государственного управления, прямо или косвенно влияющими на уровень состояния здоровья населения (органами образования, культуры, средствами массовой информации др.). Эта координация является важным инструментом формирования здорового образа жизни и, в конечном счете, снижает потребность в медицинской помощи.
Имеющаяся в настоящее время тенденция постарения населения объективно повышает значение кооперации органов здравоохранения и социальной защиты. Это особенно актуально для организации помощи пожилым людям и малоимущим слоям населения в условиях сельской местности. Организация на базе участковых больниц отделений медико-социального ухода может существенно снизить потребность в квалифицированной медицинской помощи, а совместное финансирование органами социальной защиты и здравоохранения позволит высвобождающиеся средства использовать более эффективно в отделениях интенсивного лечения.
Первичная медицинская помощь (ПМП), являясь центральным звеном системы здравоохранения, должна осуществлять главную функцию качественного улучшения показателей здоровья населения. От ее состояния зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение большинства медико-социальных проблем социально незащищенных групп населения.
Существенный перекос в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в сторону последней ограничивают возможность развития материально-технической базы амбулаторного звена и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи. Это не только консервирует, ни усиливает затратную модель функционирования здравоохранения.
Чрезмерная специализация амбулаторно-поликлинической помощи наряду с отсутствием рациональной системы направления пациентов с одного этапа медицинской помощи на другой приводит к тому, что участковый врач фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи, не координирует лечебно-профилактическую работу на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль за состоянием пациента. В его деятельности преобладают диспетчерские функции: частота направлений больных, впервые обратившихся к участковому врачу, на консультации к узким специалистам достигает 40 - 50% от общего числа амбулаторных посещений (в других странах - 5 - 10%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний. Недостаточен уровень взаимодействия участковых педиатров, акушеров-гинекологов и терапевтов. Престиж участкового врача в общественном сознании остается низким, эта специальность недостаточно привлекательна для врачей.
Низкие финансовые нормативы, закладываемые в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, отрицательно сказываются на "ресурсоемкости", а значит, и качестве предоставляемой помощи. В первую очередь это касается обеспеченности лекарственными средствами, технического оснащения лечебно-диагностической работы, оплаты труда персонала.
Не получили широкого распространения методы оплаты медицинской помощи, обеспечивающие заинтересованность медицинских организаций в перемещении медицинской помощи из стационарного в амбулаторно-поликлинический сектор и развитии стационарозамещающих технологий.
Таким образом, отмеченные диспропорции и неблагоприятные тенденции в развитии сети медицинских учреждений подчеркивают несомненную актуальность проблемы и требуют принятия комплекса мер в виде Концепции развития и повышения структурной эффективности системы здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.
Достижение приоритетов Концепции осуществляется:
- разработкой новых организационно-управленческих и экономических механизмов повышения структурной эффективности здравоохранения;
- использованием современных организационных форм оказания медицинской помощи и ресурсосберегающих технологий;
- совершенствованием системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для системы здравоохранения.
II. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ КОНЦЕПЦИИ
Цель Концепции - разработка организационных, управленческих и финансово-экономических механизмов повышения структурной эффективности системы здравоохранения и улучшение на этой основе доступности и качества медицинской помощи населению.
Достижение цели Концепции предполагает решение ряда задач:
- формирование и внедрение единой стратегии реструктуризации системы оказания медицинской помощи на территории округа;
- нормативно-правовое и организационно-методическое обеспечение реструктуризации отдельных служб здравоохранения (амбулаторно-поликлинической, стационарной и Службы скорой помощи);
- внедрение эффективной системы управления процессом реструктуризации;
- совершенствование механизмов финансового обеспечения процесса реструктуризации;
- совершенствование системы планирования, профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров;
- обеспечение информационного сопровождения, реструктуризации системы здравоохранения.
III. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ
В соответствии с утвержденной Правительством Российской Федерации в 1997 году Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации можно выделить следующие стратегические направления развития отрасли:
- совершенствование организации медицинской помощи и системы лекарственного обеспечения на основе проведения структурной перестройки системы здравоохранения;
- определение государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи в тесной увязке с имеющимися финансовыми ресурсами;
- совершенствование системы управления и финансирования;
- повышение качества медицинской помощи и усиление мер по защите прав пациента.
Настоящая Концепция предусматривает проведение мероприятий, направленных на преодоление структурных диспропорций и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Раздел 1. РАЗРАБОТКА СТРАТЕГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ
К КОМПЛЕКСНОЙ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Необходимость реструктуризации диктуется объективными процессами: расширением потребности населения в медицинской помощи, растущей стоимостью медицинской помощи при ограниченности финансовых и материальных ресурсов, которыми располагает система здравоохранения.
Задача повышения эффективности использования ресурсов должна позволить направить высвобождающиеся средства:
- на приближение первичной медицинской помощи к населению для оказания своевременной квалифицированной помощи с целью уменьшения количества хронических и запущенных форм заболеваний, требующих оказания специализированной помощи, в том числе и стационарной (снижение числа обращений к узким специалистам, уровня госпитализации);
- на повышение ресурсного наполнения каждого случая стационарного лечения.
Таким образом, реструктуризация служит недостижению экономии как самоцели, а ее использованию для повышения качества медицинской помощи.
Реструктуризация системы здравоохранения - это комплексный процесс, охватывающий все стороны функционирования отрасли. Она обеспечивается постоянной перегруппировкой ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий.
Медико-организационные аспекты реструктуризации:
- перенос акцентов оказания медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический;
- от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи (расширение функций первичного звена);
- из круглосуточного стационара в дневной стационар, стационар на дому;
- от мелких отделений районных больниц к межрайонным отделениям специализированной лечебно-диагностической помощи.
Финансово-управленческие аспекты реструктуризации (комплекс мероприятий, призванных мобилизовать движущие силы процесса):
- расширение финансовой базы здравоохранения;
- эффективное управление процессами перегруппировки ресурсов внутри и между звеньями системы на основе перспективных схем развития сети ЛПУ каждого района и округа в целом, соответствия имеющихся ресурсов потребностям населения;
- разработка механизмов координации субъектов здравоохранения и обязательного медицинского страхования для проведения рациональной политики реструктуризации;
- создание новой системы экономической мотивации для медицинских учреждений и отдельных работников;
- информационное обеспечение процесса реструктуризации.
Концепция устанавливает стратегические направления, методологию реорганизации системы оказания медицинской помощи, методы управления и финансирования здравоохранения. В совокупности все это должно обеспечить формирование новой более эффективной модели оказания медицинской помощи в течение ближайших 6 - 10 лет. Реализация новой модели предполагает прохождение определенных этапов, на каждом этапе проводится комплекс организационно-управленческих и экономических мероприятий, постепенно приближающих действующую систему к предлагаемой Концепцией модели.
Раздел 2. ПОДХОДЫ К РЕФОРМИРОВАНИЮ
ОТДЕЛЬНЫХ СЛУЖБ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2.1. Стратегия реформирования
амбулаторно-поликлинической помощи
Снижение уровня затратных методов оказания медицинской помощи невозможно без надлежащей организации оказания первичной медицинской помощи населению. Организация оказания первичной медицинской помощи по принципу общей врачебной практики (ОВП) позволит обеспечить:
- повышение оплаты труда работников участковой службы на основе новых методов оплаты их услуг, ориентированных на достижение установленных показателей деятельности;
- расширение функциональных обязанностей участкового врача;
- получение врачом первичного звена всей информации об объемах медицинской помощи, оказываемой прикрепленному населению на всех этапах (включая услуги специалистов, стационарную и скорую медицинскую помощь);
- постепенное ограничение практики прямого обращения пациента к узкому специалисту;
- выполнение роли организатора оказания медицинской помощи для прикрепившегося населения на других этапах, включая услуги специалистов и стационар (необходимо постепенное, в течение 2 - 3 лет, введение системы обязательного направления пациентов в другие звенья здравоохранения);
- участие врачей ПМП в планировании объемов медицинской помощи на других этапах;
- возможность проследить ход и результаты лечения на других этапах (прежде всего в стационаре);
- активизация взаимодействия с другими службами, влияющими на показатели социального благополучия и состояния здоровья, в первую очередь с системой социального обеспечения;
- осуществление функций лидера команды медицинского персонала, в частности координация врачом сельской врачебной амбулатории деятельности фельдшерско-акушерских пунктов.
Каждый шаг по освоению участковыми врачами функций врачей общей практики должен поощряться, не дожидаясь прохождения полного курса обучения и сертификации в качестве врача общей практики.
Основная часть общих врачебных практик создается на базе действующей сети поликлиник, врачебных амбулаторий, участковых больниц (по типу индивидуальных и групповых практик). Сначала в форме подразделений со своим субсчетом и договорными формами организационно-экономического взаимодействия с другими подразделениями поликлиники, а в конечном итоге - как юридические лица с различными формами собственности и организационно-правовым статусом.
Врач общей практики должен стать основой сельского здравоохранения и возглавлять команду первичной медицинской помощи на селе. Его роль будет состоять в руководстве персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, находящихся в зоне ответственности общей врачебной практики (фельдшеров, акушерок, медсестер), социальных работников. На ВОП также будет возлагаться функция ведения мониторинга за состоянием здоровья населения на его участке и прохождением пациента по этапам медицинской помощи. Для этого необходимо оснащение ВОП современными средствами связи и транспортом.
Важным фактором является организационное и финансовое разделение звена первичной помощи и специалистов амбулаторного звена. Это диктуется необходимостью:
- обеспечения реальной ответственности первичного звена за состояние здоровья прикрепленного населения;
- использования специфических методов оплаты первичного звена (по сравнению с методами оплаты деятельности узких специалистов);
- повышения престижа врача первичного звена;
- превращения первичного звена в держателя части финансовых средств на оказание медицинской помощи на других этапах оказания медицинской помощи (осуществление схемы "первичное звено - фондодержатель").
Методы оплаты ПМП призваны поддержать систему реформирования ПМП по принципу общей врачебной практики, способствовать преимущественному развитию первичного звена медицинской помощи:
- необходимо повысить базовую ставку заработной платы врачей общей практики и участковых врачей с учетом дополнительной нагрузки. С целью создания стимулов к расширению сферы и объемов деятельности устанавливаются различные варианты повышающих коэффициентов к окладу. Дополнительно формируется система контроля качества работы первичного звена медицинской помощи. Возможны два варианта:
1. Премирование звена ПМП за достижение установленных показателей качества их работы в дополнение к ставке оклада. Оно осуществляется на основе набора показателей деятельности и формализованной модели оценки результатов деятельности. Показатели деятельности звена ПМП характеризуют:
- его вклад в реструктуризацию здравоохранения (уровень госпитализации, число койкодней на 1000 прикрепленных по управляемым заболеваниям, частота вызовов скорой помощи, частота направлений к специалистам и т.п.);
- оценку текущей деятельности персонала (уровень охвата прививками, постановка на учет женщин в первые три месяца беременности и проч.);
- показатели конечных результатов (детская смертность, уровень инвалидности в год и т.п.).
2. Оплата деятельности звена ПМП на основе подушевого принципа (с частичным фондодержанием).
При введении метода частичного фондодержания в составе поликлиники выделяется отделение участковых врачей или ОВП (отделение). Оно строит свои отношения с администрацией поликлиники или ЦРБ на основе договора.
Договор определяет взаимные обязательства в отношении видов и объемов медицинской помощи, а также порядок планирования, учета работы и оценки деятельности отделения. Одновременно отделение устанавливает договорные отношения с другими специалистами поликлиники, параклиническими службами и другими подразделениями, услугами которых оно пользуется. Порядок финансового взаимодействия между отделением и другими службами определяется Положением об организации труда и заработной платы отделения и Положением о внутри поликлинических расчетах.
Финансовая автономия отделения обеспечивается открытием субсчета, на котором учитываются его поступления и расходы.
Отделению доводится подушевой норматив оплаты за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, включающий расходы как на его собственную деятельность по оказанию первичной медицинской помощи, так и ожидаемые затраты на внешние услуги, оказываемые узкими специалистами и параклиническими службами (специализированные консультации, исследования и лечение).
Средства фонда реструктуризации рассчитываются исходя из планируемого перемещения объемов стационарных видов помощи на амбулаторно-поликлинический этап. Этот фонд формируется на этапе планирования на основе расчетной экономии от оптимизации структуры оказания медицинской помощи.
После приобретения опыта самостоятельной работы отделений общих врачебных практик (опробованные методы оплаты медицинской помощи, приобретение опыта планирования, управленческого учета, повышения степени клинической и хозяйственной самостоятельности) накапливается управленческий потенциал для полностью самостоятельного функционирования вне состава амбулаторно-поликлинического учреждения. Одновременно создается нормативно-правовая база для выделения ОВП, определяется степень готовности к самостоятельной работе.
Таким образом, основные мероприятия по реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи включают:
A. Расчет требуемого для района количества врачей общей практики с учетом перехода части функций узких специалистов с учетом развития социальной инфраструктуры (1500 - 1700 прикрепленного населения).
B. Совершенствование нормативно-правового обеспечения системы общей врачебной практики.
C. Внедрение стимулирующих методов оплаты первичной медицинской помощи (в т.ч. экономического стимулирования деятельности участковых врачей, приближающихся по показателям работы к модели конечных результатов).
D. Разработка протоколов оказания первичной медицинской помощи.
E. Разработка и внедрение схем взаимодействия работников первичного звена с узкими специалистами и стационарами.
F. Разработка и внедрение системы мониторинга видов, объемов и качества первичной медицинской помощи.
2.2. Основные направления
реформирования стационарной помощи
Планирование объемов стационарной помощи должно строиться на максимально четком определении показаний к госпитализации на всех этапах оказания стационарной помощи (районном, городском, клиническом уровнях). Основной критерий - состояние пациента, требующее круглосуточного наблюдения и вмешательства. Обоснованно рассчитанная потребность в койках на всех уровнях оказания стационарной помощи служит базой для формирования рациональной больничной сети, позволяющей интенсифицировать процесс оказания стационарной помощи - повышения фондовооруженности больничной койки и внедрения современных затратно-эффективных медицинских технологий, опирающихся на принципы доказательной медицины. При этом часть экономии средств от сокращения числа необоснованных госпитализаций должна направляться на повышение тарифа на оказание стационарной помощи. Сокращение необоснованной госпитализации должно сопровождаться повышением интенсивности лечения в каждом случае обоснованной госпитализации.
Кроме того, повышение интенсификации процесса оказания стационарной помощи предполагает снижение времени средней длительности пребывания больного с этапом долечивания и реабилитации в амбулаторных условиях с использованием стационарозамещающих технологий. При этом требуется тщательный отбор больных, учет социально-экономического статуса пациента, готовности амбулаторного звена к оказанию такой помощи. Это должно предупредить ухудшение клинических результатов лечения, а также возможную негативную реакцию со стороны пациентов. Мотивация врачей стационара к оптимизации структуры работ должна определяться возможностью использования ими высвобождаемых ресурсов.
Обеспечение преемственности и этапности оказания медицинской помощи основывается на:
- расширении внебольничного сектора оказания медицинской помощи (врач общей практики, дневные стационары, стационары на дому, услуги по уходу, амбулаторная хирургия);
- организации при приемных отделениях больницы диагностических коек;
- распределении больничных учреждений по уровню и диапазону предоставляемых услуг;
- установлении системы квот на госпитализацию в учреждения вторичного и третичного уровня для каждого муниципального образования;
- разработке методических рекомендаций о показаниях и порядке направления больных на госпитализацию в учреждения различного уровня.
Важная роль в успешной реструктуризации стационарной помощи отводится врачу ПМП, который принимает решение об отборе больных на плановую госпитализацию в больницы соответствующего уровня.
Подобно модели финансирования амбулаторно-поликлинического сектора необходимо подушевое финансирование стационарного звена медицинской помощи, фондодержателем и распорядителем финансирования стационарной помощи на всех этапах ее оказания должна быть центральная районная больница, которая планирует объемы заказов стационарной помощи на всех уровнях, заключает договоры на оказание стационарной помощи городского и клинического уровней, отслеживает этапность оказания стационарной помощи, оптимально перераспределяет ее по уровням оказания помощи. Высвобождающиеся средства (затраченные на необоснованную госпитализацию на городском и клиническом уровнях) необходимо направить на повышение качества оказания медицинской помощи на районном уровне, стимулирование работы медицинского персонала, улучшение материально-бытовых условий сельских медицинских работников.
Работа действующих маломощных больничных учреждений (участковых больниц) должна быть переориентирована на оказание первичной медицинской, медико-социальной помощи и восстановительного лечения. Участковые больницы постепенно (поэтапно) должны быть преобразованы:
- во врачебные амбулатории или общие врачебные практики;
- в учреждения медико-социального ухода (на основе договоров между центральной районной больницей и органом социальной защиты, определяющих виды и объемы медико-социальной помощи, условия ее оказания и порядок совместного финансового обеспечения).
Консолидация специализированных медицинских услуг
Специализированная медицинская помощь, оказываемая на уровне ЦРБ, должна быть поднята на уровень межрайонных отделений (например, дерматовенерология, фтизиатрия и т.п.). Это позволит повысить ее медико-экономическую эффективность за счет сосредоточения в одном месте современного диагностического и лечебного оборудования, квалифицированных кадров. Организация межтерриториальных стационаров должна быть скоординирована с наличием амбулаторно-диагностических подразделений. Необходимо предусмотреть финансирование содержания межрайонных отделений за счет доли средств подушевого финансирования этих видов помощи населению прикрепленной территории.
Мероприятия по реструктуризации стационарной помощи включают:
- анализ нормативно-методической базы, эффективности деятельности больничных служб, выявление диспропорций и зон неэффективности в организации стационарной помощи;
- определение потребности в стационарной помощи различного уровня, а также характера и размера потребности в услугах первичной медицинской помощи, дневных стационаров и т.п. при переводе из стационарного сектора пациентов, нуждающихся преимущественно в амбулаторном лечении;
- разработку критериев и показаний для оказания медицинской помощи при использовании альтернативных форм медицинской помощи;
- разработку организационных форм предоставления стационарной помощи интенсивного и длительного пребывания, долечивания и реабилитации;
- разработку системы контроля и оценки качества стационарной помощи;
- выявление факторов (политических, социальных, организационных, экономических), препятствующих проведению реструктуризации стационарного звена, и разработка комплекса мер по их преодолению.
В целом, особенности реструктуризации сельского здравоохранения требуют разработки дополнительной нормативно-методической и правовой базы:
- пересмотр структуры и нормативов деятельности медицинских организаций на селе с учетом доказательной потребности населения в медицинской помощи и особенностей географической и временной доступности медицинской помощи в сельской местности;
- разработку положения о фельдшерско-акушерском пункте, работающем в составе общей врачебной практики;
- разработку совместно с органами социальной защиты положения об организации деятельности отделений медико-социального ухода, видах и объемах предоставляемой в них медико-социальной помощи, условиях ее оказания и порядке совместного финансового обеспечения;
- разработку положения о межрайонном (окружном) отделении оказания стационарной медицинской помощи;
- регламентацию организации выездных форм оказания медицинской помощи сельским жителям;
- разработку программ подготовки ВОП и повышения квалификации фельдшеров и акушеров, учитывающих специфику работы в условиях сельской местности;
- разработку положения о системе квотирования госпитализации на городском, клиническом уровнях, обязательном санкционировании госпитализации (система выдачи направлений на госпитализацию в оптимальные по этапу и качеству предоставляемой помощи лечебные учреждения).
Раздел 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Основным условием реализации процесса повышения структурной эффективности является своевременное и достаточное обеспечение по принципу подушевого финансирования системы здравоохранения. Так как только подушевое финансирование создает стимулы для вывода излишних мощностей медицинских организаций (избыток коечной сети, кадров, помещений и т.д.), определяет оптимальное построение модели оказания медицинской помощи, позволяет выровнять условия оказания медицинской помощи населению независимо от района проживания. Для этого необходимо законодательно установить единый взнос на неработающее население и централизовать платежи на ОМС неработающего населения из бюджета округа.
Формирование норматива подушевого финансирования должно основываться на:
- единстве единиц планирования, учета и оплаты медицинской помощи;
- обоснованных территориальных нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- включении в подушевой норматив финансовых затрат на все уровни оказания медицинской помощи (районный, городской, областной уровни), таким образом создаются стимулы для проведения комплекса медико-экономических мероприятий, направленных на эффективное использование ресурсов. В свою очередь, нормативы объемов медицинской помощи на всех уровнях рассчитываются на основе территориальной программы государственных гарантий;
- включении в тариф всех статей затрат.
Мониторинг и оценка финансирования процесса реструктуризации должна основываться на достоверности и сопоставимости финансовой статистики. Необходимо интегрировать финансовую статистику на основе унифицированной системы сбора и обработки данных - региональных счетов здравоохранения. Введение системы региональных счетов здравоохранения существенно расширит возможности для анализа и планирования объемов, создаст объективную основу для проведения сравнительного анализа процессов реструктуризации в территориях и на этой основе вносить коррективы в планируемые объемы помощи и финансирования.
Методы оплаты медицинской помощи
Для стационарной помощи - законченный случай в разрезе отдельных профилей коек.
Для стационарозамещающих услуг - законченный случай лечения, а также нормативное число дней лечения в дневном стационаре.
Для амбулаторной помощи - в наибольшей степени реальную ответственность первичного звена за состояние здоровья прикрепленного населения обеспечивает принцип подушевого финансирования в расчете на число прикрепленных. Другой вариант - сочетание подушевого финансирования с системой поощрения за достижение установленных показателей деятельности первичного звена (расширение охвата диспансеризацией), снижение объемов стационарной и скорой помощи, развитие стационарозамещающих технологий. Система показателей может быть отражена в виде формализованной модели конечных результатов, дающей количественную оценку выполнения комплекса показателей и размера поощрения сверх подушевого тарифа.
При этом модели конечных результатов могут меняться в зависимости от изменения приоритетов в деятельности, по мере достижения результатов. Изменение моделей конечных результатов должно регламентироваться соответствующим положением, утверждаемым органом управления здравоохранением.
Порядок взаимодействия
органов управления здравоохранением, ТФОМС и СМО
Помимо выполняемых страховщиками в настоящее время функций предполагается вменить им следующие дополнительные функции:
- содействие внедрению методов экономического стимулирования первичного звена медицинской помощи;
- содействия первичному звену в осуществлении функций планирования и мониторинга объемов специализированной медицинской помощи для прикрепленного населения, выбора медицинского учреждения на размещение заказа на последующие уровни лечения;
- содействие внедрению и поддержанию организационных и экономических инноваций.
Задача ТФОМС - контролировать выполнение функций страховщиком и стимулировать его эффективную деятельность. Заключение по эффективной деятельности страховщиков должна делать комиссия, создаваемая в субъекте. В эту комиссию должны входить представители всех заинтересованных сторон (ТФОМС, органа управления здравоохранением, профессиональной медицинской ассоциации, СМО). Для оценки эффективности деятельности страховщиков необходимо разработать систему показателей. К примеру: среднегодовой размер финансирования предупредительных мероприятий, доля затрат на амбулаторную помощь и т.д.
Раздел 4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ
УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ
Предполагает:
- формирование модели сети и штатов медицинских учреждений на районном уровне, определение объемов заказа городского и клинического уровней, выбор учреждений для их размещения;
- формирование финансово-экономических моделей реструктуризации (финансирования и планирования затрат, прогнозирования возможных результатов предлагаемых изменений);
- заключение многосторонних соглашений между органами государственного и муниципального управления по вопросам здравоохранения. В рамках данных соглашений решаются вопросы реализации целевых программ, подготовка и переподготовка кадров, гарантированных квот на лечение в федеральных учреждениях здравоохранения;
- создание согласительных комиссий по разработке заказов лечебному учреждению. Согласительная комиссия призвана привести в соответствие предварительные планы по объемам медицинской помощи в разрезе отдельных муниципальных образований и медицинских организаций с теми заказами, которые формируются страховщиками;
- расширение организационно-правовых форм медицинских организаций. Существующая организационно-правовая форма учреждения не дает возможности использовать методы финансирования и способы хозяйствования, обеспечивающие повышение эффективности деятельности. Необходима разработка и принятие закона и подзаконных актов, которые должны предусматривать расширение прав руководителей ЛПУ в решении административных, финансовых и кадровых вопросов, предоставлении больших возможностей в распределении заработанных финансовых средств;
- управление лекарственным обеспечением. Наиболее полное обеспечение всех контингентов населения, которым положено бесплатное и льготное лекарственное обеспечение, полноценная лекарственная помощь при стационарозамещающих технологиях позволит существенно сократить уровень госпитализации.
Раздел 5. МОНИТОРИНГ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПЛАНОВ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ
Необходимо отслеживание процесса реструктуризации по территориям округа.
Для этого необходимо:
- формирование перечня индикаторов для измерения промежуточных и окончательных результатов реализации плана реструктуризации;
- планирование сбора необходимых показателей;
- разработка показателей для оценки социальных последствий реализации плана реформирования;
- формирование механизма корректировки стратегических подходов к реструктуризации на основе данных мониторинга.
IV. МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ, ОРГАНИЗАЦИЯ
УПРАВЛЕНИЯ И КОНТРОЛЬ ИСПОЛНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ
По каждому разделу определяется план мероприятий с указанием сроков и ответственных исполнителей мероприятий Концепции.
Основные направления и положения Концепции ежегодно уточняются и контролируются исходя из хода ее выполнения и эффективности использования средств.
Управление и контроль реализации Концепции осуществляется Минздравом России и Комитетом здравоохранения администрации округа.
Руководство выполнением мероприятий Концепции осуществляет рабочая группа, утвержденная приказом Комитета здравоохранения, из числа руководителей структурных подразделений и учреждений здравоохранения, являющихся исполнителями мероприятий Концепции.
Разработчик Концепции (Комитет здравоохранения администрации округа) при необходимости обращается в установленном порядке в администрацию округа с ходатайством о предоставлении учреждениям, участвующим в реализации Концепции, целевых дотаций и субсидий.
V. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ
Реализация мероприятий, предусмотренных Концепцией развития и повышения структурной эффективности системы здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, позволит:
- укрепить первичное звено медицинской помощи;
- уменьшить уровень и длительность госпитализации;
- сократить количество вызовов скорой помощи;
- уменьшить долю обращений к узким специалистам в общем числе амбулаторных обращений;
- увеличить объем стационарозамещающих услуг;
- сократить дефицит финансирования программы государственных гарантий;
- создать условия для повышения интенсивности лечебно-диагностического процесса.
Реализация Концепции позволит обеспечить:
Для населения - повышение доступности и качества медицинской помощи.
Для медицинских работников - расширение возможностей для использования современных медицинских технологий, увязку оплаты с результатами своего труда, повышение авторитета наиболее квалифицированных работников.
Для системы здравоохранения в целом - более эффективное использование ресурсов, оптимизацию числа и структуры работников отрасли, приведение структуры медицинской помощи в соответствие с потребностями и уровнем развития организационных технологий, преемственность, этапность и своевременность получения медицинской помощи.
Для общества в целом - постепенное улучшение здоровья населения страны, снижение уровня преждевременной и предотвратимой смертности, раннее выявление заболеваний и их профилактику, рост удовлетворенности населения качеством медицинской помощи.
VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ
Интенсивное лечение - оказание экстренной и неотложной медицинской помощи при острых состояниях, при которых требуется круглосуточное медицинское наблюдение.
Восстановительное лечение - форма долечивания больных с применением специальных мер реабилитации.
Предполагается сокращение стационарных коек круглосуточного пребывания в целом по всем профилям: к 2007 году на 10%. При этом доля коек медико-социального должна составить 20% от общего объема реструктуризированного коечного фонда круглосуточного пребывания.
Число амбулаторно-поликлинических посещений - 2,28 на 10 тысяч населения.
К 2010 году должно быть обеспечено сокращение коек круглосуточного пребывания на 15%, в целом за период 2007 - 2010 годов - на 25% от базового уровня. При этом должна возрасти доля коек интенсивного лечения до 50%, сократиться доля коек восстановительного лечения.
В целях замещения предоставляемых объемов стационарной медицинской помощи к 2010 году гражданам должно быть обеспечено 5 посещений на 10 тысяч населения.
Критерии оценки деятельности врача ОВП
Показатели деятельности:
1. Аттестация врачей - % к числу врачей, норматив - 100.
2. Удельный вес медицинской помощи, оказанной пациенту в ОВП в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи, - % посещений на 1 жителя в практике к общему числу посещений на 1 жителя, норматив - 50.
3. Охват диспансерным наблюдением хронических больных - 1 больной на 1000 населения, норматив - 400.
4. Охват населения профилактическими прививками взрослого и детского населения - % от подлежащих, норматив - 100.
5. Ранняя постановка на учет беременных (до 12 недель) - % от общего числа детей 1 года жизни, норматив - 80.
6. Охват профосмотрами контингентов, подлежащих осмотру, - в % от числа подлежащих, норматив - 100.
7. Соотношение абортов к родам - число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми, норматив - 150.
8. Охват диспансерным наблюдением контингентов особого внимания (дети, беременные, ИОВ, и лица, к ним приравненные) - процент от числа прикрепленного населения, норматив - 100.
Показатели результативности:
1. Уровень госпитализации населения - число госпитализаций на 1000 прикрепленных, норматив - средний показатель по территории за предыдущий год.
2. Уровень обращаемости населения на скорую и неотложную медицинскую помощь - число обращений на 1000 населения, норматив - средний показатель за предыдущий год.
3. Уровень качества - % к стандарту, норматив - 100.
Показатели дефектов:
1. Младенческая смертность, норматив - 0.
2. Материнская смертность, норматив - 0.
3. Смертность детей на дому, норматив - 0:
- от пневмонии;
- от кишечной инфекции.
4. Смерть на дому больных, не наблюдавшихся врачом, норматив - 0.
5. Выявление заболеваний в запущенной стадии у пациента, наблюдаемого более 1-го года:
- туберкулеза;
- онкозаболевания;
- профессионального заболевания;
- острая патология брюшной полости, норматив - 0.
6. Обоснованные жалобы населения, норматив - 0.
VII. ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ
----------------------------T----------T---------------T-------------------------------¬
¦ Мероприятия ¦ Сроки ¦ Исполнители ¦ Ожидаемые ¦
¦ ¦выполнения¦ ¦ результаты ¦
+---------------------------+----------+---------------+-------------------------------+
¦ 1. Разработка стратегических подходов к реструктуризации ¦
+---------------------------T----------T---------------T-------------------------------+
¦1.1. Определение¦2004 г. ¦Комитет ¦- всеобщность и доступность¦
¦приоритетов в развитии¦ ¦здравоохранения¦мед. помощи населению; ¦
¦системы здравоохранения¦ ¦(КЗО) ¦- профилактическая¦
¦региона ¦ ¦ ¦направленность; ¦
¦ ¦ ¦ ¦- преодоление структурных¦
¦ ¦ ¦ ¦диспропорций в системе¦
¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения ¦
+---------------------------+----------+---------------+-------------------------------+
¦1.2. Разработка методики¦2004 г. ¦КЗО ¦Методика расчета на основе¦
¦расчета потребностей¦ ¦ ¦единых нормативов с учетом¦
¦населения в объемах¦ ¦ ¦особенностей сельского¦
¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦здравоохранения ¦
+---------------------------+----------+---------------+-------------------------------+
¦1.3. Пересмотр номенклатуры¦2004 г. ¦КЗО ¦Номенклатура учреждений¦
¦учреждений здравоохранения ¦ ¦ ¦здравоохранения ¦
+---------------------------+----------+---------------+-------------------------------+
¦1.4. Разработка¦2004 г. ¦КЗО ¦Схема развития ЛПУ ¦
¦перспективной схемы¦ ¦ ¦ ¦
¦развития сети ЛПУ в округе ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------+---------------+-------------------------------+
¦1.5. Разработка индикаторов¦2004 г. ¦КЗО, ЦРБ ¦- снижение уровня¦
¦и оценка предполагаемых¦ ¦ ¦госпитализации; ¦
¦результатов ¦ ¦ ¦- снижение количества обращений¦
¦реструктуризации ¦ ¦ ¦к узким специалистам; ¦
¦ ¦ ¦ ¦- снижение количества¦
¦ ¦ ¦ ¦запущенных форм заболеваний ¦
+---------------------------+----------+---------------+-------------------------------+
¦1.6. Факторы риска и их¦2004 г. ¦КЗО, ЦРБ ¦- нехватка финансовых средств¦
¦оценка при проведении¦ ¦ ¦для создания резерва¦
¦реструктуризации ¦ ¦ ¦реструктуризации; ¦
¦региональной системы¦ ¦ ¦- возможная неудовлетворенность¦
¦оказания мед. помощи ¦ ¦ ¦пациентов системой квотирования¦
¦ ¦ ¦ ¦госпитализации; ¦
¦ ¦ ¦ ¦- ресурсная необеспеченность¦
¦ ¦ ¦ ¦формирования ОВП (транспорт,¦
¦ ¦ ¦ ¦связь, адекватное лекарственное¦
¦ ¦ ¦ ¦обеспечение льготников) ¦
