ПРИКАЗ Комитета здравоохранения Администрации Иркутской области от 29.03.2000 № 192
"ОБ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 29 марта 2000 г. № 192
ОБ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Перинатальная смертность является важным показателем, характеризующим уровень здоровья матери, новорожденного и качество оказываемой им помощи. В структуре младенческой смертности 70% составляют состояния, возникающие в перинатальном периоде.
В целях снижения младенческой смертности в области разработана многоэтапная, многоуровневая система оказания перинатальной помощи.
Для совершенствования оказания перинатальной помощи приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением, главным врачам ЛПУ, главным специалистам по акушерско-гинекологической службе, заведующим родильных отделений, женских консультаций:
1.1. Организовать работу акушерской службы по оказанию перинатальной помощи согласно организационно-медицинским технологиям (приложение № 1).
1.2. Внедрить в работу акушерско-гинекологической службы стандарты перинатальной помощи (приложение № 2).
Председатель Комитета
здравоохранения администрации
Иркутской области
Л.Я.ТИТОВА
Приложение № 1
к приказу
Комитета здравоохранения
администрации области
от 29 марта 2000 года
№ 192
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ
Патология перинатального периода является главным определяющим фактором уровня младенческой смертности.
Для оценки деятельности службы охраны матери и ребенка рекомендован плодово-младенческий показатель.
V этап Перинатальный центр специализированная помощь <-----¬
/\ /\ /\ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
---> IV этап санитарная авиация ¦ L--------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦<- III этап ЦРБ <--¬ квалифицированная врачебная помощь ¦ ¦
¦ /\ ¦ /\ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦<-- II этап УБ, ВА общеврачебная помощь --------- ¦
¦ /\ ¦
¦ ¦ ¦
L---- I этап ФАП доврачебная помощь --------------
----------------------T----------------------------------------------------------¬
¦2 уровень ¦Оказывает общеврачебную помощь беременным с низким уровнем¦
¦ ¦перинатальной патологии, неосложненным течением¦
¦Ранее выявление ¦беременности, удовлетворительным состоянием плода,¦
¦беременных средней и ¦исключающим необходимость интенсивного наблюдения и¦
¦высокой степени риска¦лечения. ¦
¦ ¦Показания для консультирования родоразрешения на 3 этапе¦
¦ ¦(квалифицированная врачебная помощь) и 5 этапе¦
¦ ¦(специализированная помощь): ¦
¦ ¦- осложненное течение беременности, вероятно потребующее¦
¦ ¦интенсивной терапии матери и/или новорожденного; ¦
¦ ¦- неожиданные, непрогнозируемые критические состояния¦
¦ ¦матери, плода, новорожденного ¦
+---------------------+----------------------------------------------------------+
¦3 уровень ¦1. Экстрагенитальные компенсированные заболевания. ¦
¦ ¦2. Осложненное течение беременности. ¦
¦Беременные со средним¦3. Специальные службы 3 уровня для обеспечения медицинской¦
¦и высоким уровнем ¦помощи беременным высокого акушерского и перинатального¦
¦перинатального ¦риска: ¦
¦и акушерского риска ¦- круглосуточная анестезиологическая служба; ¦
¦ ¦- возможность проводить искусственную вентиляцию у¦
¦ ¦новорожденных; ¦
¦ ¦- круглосуточная лаборатория; ¦
¦ ¦- круглосуточный банк крови; ¦
¦ ¦- фетальный мониторинг; ¦
¦ ¦- 15-минутный интервал для развертывания операционной. ¦
¦ ¦Показания для консультирования и родоразрешения на 5¦
¦ ¦уровне (специализированная медицинская помощь): ¦
¦ ¦- осложненное течение беременности, предполагающее¦
¦ ¦интенсивное наблюдение и лечение как матери, так и¦
¦ ¦новорожденного (гестозы, кровотечения, роды менее 35¦
¦ ¦недель, изоиммунизация, дистресс плода, декомпенсированная¦
¦ ¦экстрагенитальная патология, тяжелые осложнения¦
¦ ¦новорожденных, нуждающиеся в хирургическом лечении); ¦
¦ ¦- беременные высокого акушерского и перинатального риска; ¦
¦ ¦- отсутствие специальных служб для оказания неотложной¦
¦ ¦помощи; ¦
¦ ¦- неожиданное, непрогнозируемое критическое состояние¦
¦ ¦матери, плода и новорожденного ¦
+---------------------+----------------------------------------------------------+
¦5 уровень ¦- Беременные с экстрагенитальной патологией; ¦
¦(специализированная ¦- осложненное течение беременности, предполагающее¦
¦помощь) ¦интенсивное наблюдение за беременными и новорожденными. ¦
¦ ¦Специальные службы: ¦
¦Беременные высокого ¦- круглосуточная консультативная помощь по телефонам: ¦
¦акушерского и ¦анестезиологи и акушеры-гинекологи 38-48-43, 38-48-42; ¦
¦перинатального риска ¦педиатры 38-48-47; ¦
¦ ¦санитарная авиация 38-53-71; ¦
¦ ¦гинекологическое отделение 38-53-25; ¦
¦ ¦- координация и проведение обучения; ¦
¦ ¦- анализ деятельности учреждений родовспоможения; ¦
¦ ¦- вневедомственная экспертиза медицинской документации ¦
L---------------------+-----------------------------------------------------------
СИСТЕМА ТРЕХКРАТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА
1. Первое ультразвуковое исследование - 10 - 12 недель беременности.
Цель: Есть или нет патология плодного яйца, степень выраженности этих изменений, позволяющих решить вопрос о ведении беременности, необходимости коррекции с ранних сроков гестации.
Матка увеличена до ____ недель. Внутренний диаметр плодного яйца ____ мм, наличие деформации есть, нет. Амнион ____, диаметр ____ мм. Желточный мешок ____. Желтое тело, диаметр ____. КТР ____ мм. Наличие воротникового отека ____. Сердечная деятельность ____. Ворсистый хорион: дифференцируется, не дифференцируется. Толщина хориона ____. Плодные оболочки: гиперэхогенной структуры, средней эхогенности, без патологии. Тонус матки: не повышен, локально повышен, выраженный. Внутренний зев: закрыт, открыт. Патологические образования в миометрии ____.
2. Второе скрининговое исследование в 24 недели: наличие врожденных пороков развития, оценка особенностей анатомического развития плода, оценка функционального состояния с определением биофизического профиля, фетометрия. Наличие у плода уродств, несовместимых с жизнью, тяжелые формы задержки развития, грубый дистресс плода являются показанием для прерывания беременности до 28 недель.
Стандарт объема обследования УЗИ во 2 триместре (24 недели)
оценка кровотока в артерии пуповины, маточных артериях.
Формирование предродовой концепции
1. Определить место родоразрешения (тип родовспомогательного учреждения).
2. Время родоразрешения - в срок или до срока.
3. Метод родоразрешения - плановое или экстренное, самопроизвольное, программированное или абдоминальное.
Стандарт обследования состояния плода складывается из четырех параметров:
1. Оценка особенностей анатомического развития плода.
2. Фетометрия.
3. Оценка функционального состояния плода.
4. КТГ, проведение нестрессового теста.
Критерии качества перинатальной помощи
Предотвратимые перинатальные потери - такие случаи, причину которых можно устранить путем повышения качества помощи: квалифицированного наблюдения за беременной, роженицей и новорожденными, применения специальных методов обследования, выбора тактики лечения, родоразрешения, этапности оказания медицинской помощи.
К предотвратимым причинам перинатальных потерь отнесены:
1) потери доношенными детьми;
2) врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
3) перинатальные потери в результате тяжелых форм гестоза.
Критерии качества помощи на дородовом этапе - не допустить тяжелого антенатального дистресса плода, соответствия объема помощи заданным стандартам.
Критерии качества помощи в родах - этапность оказания медицинской помощи, полнота выполнения объема помощи заданным стандартам.
Критерии качества раннего неонатального периода - этапность родоразрешения с учетом факторов риска и состояния плода, соответствия объема помощи заданным стандартам.
Приложение № 2
к приказу
Комитета здравоохранения
администрации области
от 29 марта 2000 года
№ 192
СИСТЕМА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Первичная медицинская помощь матери и ребенку оказывается на ФАПах, ВА, УБ акушеркой, деятельность которой координируется, направляется и контролируется врачом акушером-гинекологом ЦРБ.
--------------T------------------------------------T---------------¬
¦1 контингент ¦Плод морфологически и функционально¦Роды в ЦРБ ¦
¦(категория ¦не страдает. Дистресса плода нет ¦ ¦
¦беременных) ¦ ¦ ¦
+-------------+------------------------------------+---------------+
¦2 контингент ¦Плод страдает, но состояние его¦Роды в ГПЦ ¦
¦ ¦находится в стадии компенсации или¦ ¦
¦ ¦субкомпенсации = наблюдается полная¦ ¦
¦ ¦и устойчивая коррекция выявленных¦ ¦
¦ ¦отклонений. Дистресс плода 1 степени¦ ¦
+-------------+------------------------------------+---------------+
¦3 контингент ¦Плод страдает, гипотрофия плода,¦Лечение и роды ¦
¦ ¦ЗВУР 1 - 3 ст., состояние частичной¦в ГПЦ или ОПЦ ¦
¦ ¦компенсации или декомпенсации.¦ ¦
¦ ¦Дистресс плода 2 степени ¦ ¦
L-------------+------------------------------------+----------------
Согласно этой технологии не новорожденный, нуждающийся в оказании ему специализированной помощи, придвигается к месту, где возможно ее оказать, а беременная женщина. Таким образом, состояние плода во время беременности наряду с состоянием матери является главным определяющим фактором для решения вопроса, где должны состояться роды.
Предлагаемые ранее технологии помощи предусматривают, как правило, поступление в перинатальный центр как беременных с высоким риском перинатальной патологии, так и новорожденных. В связи с этим центры оснащались транспортными средствами, создавались бригады для транспортировки новорожденных и т.д.
Такая ситуация складывалась по причине отсутствия скрининговых тестов оценки состояния плода, позволяющих прогнозировать состояние ребенка при рождении еще на дородовом этапе, даже в условиях ЦРБ. В настоящее время такие тесты есть.
Введено понятие "дистресс плода" вместо употребляемого "гипоксия плода". Под дистрессом плода и новорожденного понимается такое его страдание, которое сопровождается напряжением адаптационно-резервных возможностей фетоплацентарного комплекса (ФПК), вплоть до их истощения под влиянием неблагоприятных факторов: инфекция, в том числе внутриутробная, анемия у матери, осложненное течение беременности, рубец на матке или фибромиома и другие.
Развитие дистресса во время беременности, родов и в раннем неонатальном периоде позволило различать анте-, интра- и неонатальный дистресс. На каждом этапе - беременность, роды, первые минуты, часы, сутки после рождения возможно определить степень дистресса.
Для определения степени выраженности антенатального дистресса используется модифицированная шкала Вентзилеоза.
------------------T---------------------------------------------------------¬
¦ Параметры ¦ БАЛЛЫ ¦
¦ +------------------T------------------T-------------------+
¦ ¦ 2 ¦ 1 ¦ 0 ¦
+-----------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Нестрессовый ¦5 и более ¦2 - 4 акцелерации ¦1 акцелерация или ¦
¦тест (НСТ) ¦акцелераций ¦амплитудой не ¦их отсутствие за ¦
¦ ¦амплитудой не ¦менее 15 уд./мин.,¦20 минут наблюдения¦
¦ ¦менее 15 уд./мин.,¦продолжительностью¦ ¦
¦ ¦продолжительностью¦не менее 15 сек., ¦ ¦
¦ ¦не менее 15 сек., ¦связанных с ¦ ¦
¦ ¦связанных с ¦движением плода, ¦ ¦
¦ ¦движением плода, ¦за 20 минут ¦ ¦
¦ ¦за 20 минут ¦наблюдения ¦ ¦
¦ ¦наблюдения ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Дыхательные ¦не менее 1 ¦не менее 1 ¦ДДП ¦
¦движения плода ¦эпизода ДДП ¦эпизода ДДП ¦продолжительностью ¦
¦(ДДП) ¦продолжительностью¦продолжительностью¦30 сек за 30 минут ¦
¦ ¦60 сек. за 30 ¦от 30 до 60 сек. ¦наблюдения или их ¦
¦ ¦минут наблюдения ¦за 30 минут ¦отсутствие ¦
¦ ¦ ¦наблюдения ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Двигательная ¦не менее 3-х ¦1 - 2 ¦отсутствие ¦
¦активность плода ¦генерализованных ¦генерализованных ¦генерализованных ¦
¦(ДАП) ¦движений за 30 ¦движения за 30 ¦движений за 30 ¦
¦ ¦минут ¦минут ¦минут ¦
+-----------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Тонус плода (ТП) ¦- 1 эпизод и более¦- не менее 1 ¦- конечности в ¦
¦ ¦разгибания с ¦эпизода разгибания¦разгибательном ¦
¦ ¦возвратом в ¦с возвратом в ¦положении; ¦
¦ ¦сгибательное ¦сгибательное ¦- расположение ¦
¦ ¦положение ¦положение либо ¦ручек вдоль ¦
¦ ¦позвоночника и ¦позвоночника, либо¦туловища; ¦
¦ ¦конечностей за ¦конечностей за 30 ¦- полное отсутствие¦
¦ ¦30 минут; ¦минут; ¦мелких движений ¦
¦ ¦- визуализация ¦- провисание ¦ ¦
¦ ¦ручки в кулаке; ¦кисти; ¦ ¦
¦ ¦- активные ¦- неактивные ¦ ¦
¦ ¦движения глазных ¦движения глазных ¦ ¦
¦ ¦яблок, сосание ¦яблок ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Околоплодные ¦- количество: ¦- количество: ¦- количество: ¦
¦воды (ОВ) ¦четко определяются¦вертикальный ¦тесное расположение¦
¦ ¦в матке, ¦диаметр свободного¦мелких частей ¦
¦ ¦вертикальный ¦участка вод более ¦плода: вертикальный¦
¦ ¦диаметр свободного¦1 см, но менее 2 ¦диаметр свободного ¦
¦ ¦участка вод 2 см и¦см; ¦участка вод менее 1¦
¦ ¦более; ¦- качество: ¦см; ¦
¦ ¦- качество: ¦наличие мелких ¦- качество: ¦
¦ ¦отсутствие ¦эхогенных ¦наличие крупных ¦
¦ ¦гиперэхогенных ¦включений ¦эхогенных включений¦
¦ ¦включений ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Состояние ¦- степень ¦- степень ¦- степень ¦
¦плаценты (СП) ¦зрелости: ¦зрелости: ¦зрелости: ¦
¦ ¦соответствует ¦опережение либо ¦3 степень зрелости,¦
¦ ¦сроку гестации; ¦отставание к сроку¦"старая" плацента, ¦
¦ ¦- толщина: ¦гестации; ¦кальциноз; ¦
¦ ¦соответствует ¦- толщина: ¦- толщина: ¦
¦ ¦сроку +/- 3 мм; ¦отклонение от ¦отклонение более ¦
¦ ¦- структурность: ¦нормы до 8 мм; ¦8 мм; ¦
¦ ¦нет патологических¦- структурность: ¦- структурность: ¦
¦ ¦изменений ¦группы слабовас- ¦гиперэхогенная ¦
¦ ¦ ¦куляризированных ¦хориальная мембрана¦
¦ ¦ ¦ворсин, умеренное ¦множественные ¦
¦ ¦ ¦количество ¦микроциркуляторные ¦
¦ ¦ ¦микроциркуляторных¦расстройства ¦
¦ ¦ ¦расстройств ¦ ¦
L-----------------+------------------+------------------+--------------------
II триместр беременности:
Состояние плода удовлетворительное (дистресса плода нет): 8 - 10 баллов
Дистресс плода:
1 степени (начальные признаки): 7 баллов
2 степени (выраженные признаки): 6 баллов
3 степени (резко выраженные - плод погибает!!!): 5 и < баллов
III триместр беременности:
Состояние плода удовлетворительное (дистресса плода нет): 9 - 12 баллов
Дистресс плода:
1 степени (начальные признаки): 7 - 8 баллов
2 степени (выраженные признаки): 5 - 6 баллов
3 степени (резко выраженные - плод погибает!!!): менее 5 баллов
Определение степени дистресса плода можно также проводить с использованием результатов кардиотокограммы.
Система оценки кардиотокограммы (W.Fisher и соавт.)
Состояние плода удовлетворительное (дистресса нет): 8 - 10 баллов
Дистресс плода:
1 степени (угроза дистресса): 5 - 7 баллов
2 степени (выраженные признаки): 4 и менее баллов
Стандарт объема помощи
Стандарт оценки состояния плода на дородовом этапе складывается из следующих оценочных компонентов:
1) соответствие ВДМ сроку гестации - ведение гравидограммы;
2) тест движений плода;
3) ультразвуковое исследование плода по триместрам с оценкой его морфологического и функционального состояния - определение биофизического профиля;
4) КТГ с проведением нестрессового теста (II - III триместр);
5) Допплерометрическое обследование.
Первичный скрининг на ФАПе
Стандарт оценки состояния плода включает следующие тесты при каждом посещении беременной:
1) соответствие ВДМ сроку гестации (ведение гравидограммы);
2) тест движений плода;
3) аускультация сердцебиения плода.
СТАНДАРТ
объема помощи в 1 триместре (10 - 12 недель)
(Алгоритм действия в зависимости от состояния
плодного яйца и эмбриона)
Проводится в ЦРБ, стандарт объема обследования дополнительно к первичному скринингу включает:
- УЗИ в соответствии с требованиями к каждому триместру;
- КТГ во 2 и 3 триместрах.
Важен ранний прогноз на роды, т.е. знание перспектив развития плода. Как известно, наиболее интенсивное увеличение размеров плода происходит в первые два триместра беременности и уже к 28 неделям гестации завершается 90% всего процесса. Рост и масса тела ребенка при его рождении зависит от того, какой она была у плода до 28 недель беременности.
Диагностика отклонений в состоянии плода на ранних сроках его внутриутробного развития определяет своевременность проведения патогенетически обоснованной коррекции и способствует благоприятному исходу.
СТАНДАРТ
объема помощи во 2 триместре (24 - 26 недель)
(Алгоритм действия в зависимости от внутриутробного
состояния плода)
----T----------------------------------T----------------------------------¬
¦ № ¦ Диагноз ¦ Стандарт объема помощи ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 1 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦1. Пролонгирование беременности. ¦
¦ ¦Соответствие сроку гестации. Плод¦2. В коррекции плод не нуждается, ¦
¦ ¦морфологически (ЗВУР, ВПР¦наблюдение в ЦРБ ¦
¦ ¦отсутствуют) и функционально¦ ¦
¦ ¦(БФП = 8 - 10 баллов) не страдает.¦ ¦
¦ ¦Антенатального дистресса плода нет¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 2 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦1. Пролонгирование беременности. ¦
¦ ¦Соответствие сроку гестации, плод¦2. В коррекции нуждается: ¦
¦ ¦морфологически не страдает (ЗВУР,¦- 6 - 7 дней в ЦРБ - при¦
¦ ¦ВПР нет). Функциональные¦положительной динамике -¦
¦ ¦отклонения - компенсированные (БФП¦дальнейшее наблюдение в ЦРБ; ¦
¦ ¦= 7 баллов, антенатальный дистресс¦- нет положительной динамики -¦
¦ ¦плода 1 степени, или начальные¦уточнение диагноза в ОПЦ ¦
¦ ¦признаки) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 3 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦1. Пролонгирование беременности. ¦
¦ ¦Нет соответствия сроку гестации.¦2. Коррекция нужна, проводится в¦
¦ ¦Плод морфологически (ЗВУР 1 - 2¦ОПЦ 6 - 7 дней: ¦
¦ ¦ст., ВПР - отсутствуют) или¦- при положительной динамике¦
¦ ¦функционально страдает (БФП = 6¦пролонгирование беременности под¦
¦ ¦баллов, антенатальный дистресс 2¦контролем ОПЦ; ¦
¦ ¦степени, или выраженные признаки) ¦- при отсутствии положительного¦
¦ ¦ ¦эффекта - родоразрешение в ОПЦ до¦
¦ ¦ ¦27 недель ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 4 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦Родоразрешение до 27 недель ¦
¦ ¦Плод морфологически страдает (ВПР,¦ ¦
¦ ¦несовместимый с жизнью) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 5 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦Родоразрешение в ОПЦ до 27 недель ¦
¦ ¦Плод функционально страдает -¦ ¦
¦ ¦стадия декомпенсации (БФП = 5 и¦ ¦
¦ ¦менее баллов - дистресс плода 3¦ ¦
¦ ¦степени, или резко выраженные¦ ¦
¦ ¦признаки) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 6 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦Родоразрешение в ОПЦ до 27 недель ¦
¦ ¦Плод морфологически страдает (ЗВУР¦ ¦
¦ ¦3 ст.) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 7 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦1. Пролонгирование беременности. ¦
¦ ¦Соответствие сроку гестации. Плод¦2. Коррекция нужна, проводится в¦
¦ ¦морфологически не страдает (ЗВУР,¦ОПЦ 6 - 7 дней: ¦
¦ ¦ВПР отсутствуют). Есть¦- при положительной динамике¦
¦ ¦функциональные отклонения (БФП = 6¦пролонгирование беременности под¦
¦ ¦баллов - антенатальный дистресс¦контролем в ОПЦ; ¦
¦ ¦плода 2 степени, или выраженные¦- при отсутствии эффекта -¦
¦ ¦признаки) ¦родоразрешение в ОПЦ до 27 недель ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 8 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦1. Пролонгирование беременности. ¦
¦ ¦Нет соответствия сроку гестации.¦2. Коррекция нужна, проводится в¦
¦ ¦Плод морфологически страдает (ЗВУР¦ОПЦ 6 - 7 дней: ¦
¦ ¦1 степени, ВПР - отсутствует),¦- при положительной динамике¦
¦ ¦функционально не страдает (БФП = 8¦пролонгирование беременности под¦
¦ ¦- 10 баллов - антенатальный¦контролем перинатального центра; ¦
¦ ¦дистресс 2 степени, или выраженные¦- при отсутствии эффекта -¦
¦ ¦признаки) ¦родоразрешение в ОПЦ до срока 27¦
¦ ¦ ¦недель ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦ 9 ¦Беременность 24 - 25 - 26 недель.¦1. Пролонгирование беременности. ¦
¦ ¦Нет соответствия сроку гестации.¦2. Коррекция нужна, проводится в¦
¦ ¦Плод морфологически страдает (ЗВУР¦ОПЦ 6 - 7 дней: ¦
¦ ¦2 степени, ВПР - отсутствует),¦- при положительной динамике¦
¦ ¦функционально - не страдает (БФП =¦пролонгирование беременности под¦
¦ ¦7 баллов - антенатальный дистресс¦контролем ОПЦ; ¦
¦ ¦1 степени, или начальные признаки)¦- при отсутствии эффекта¦
¦ ¦ ¦родоразрешение в ОПЦ до срока 27¦
¦ ¦ ¦недель ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦10 ¦Антенатальная гибель плода ¦Беременность прерывается в ЦРБ ¦
L---+----------------------------------+-----------------------------------
Третий ультразвуковой скрининг в 34 - 36 недель
Формируется предродовая концепция, основанная на оценке состояния плода, наличия антенатального дистресса и степени его выраженности.
Смысл концепции заключается в том, что уже до наступления родов определяется риск развития интранатальных осложнений, отсутствие устойчивости плода к сокращениям матки.
Необходимо определить место родоразрешения, время и метод.
СТАНДАРТ
объема помощи в 3 триместре (34 - 36 недель)
(Алгоритм действия в зависимости от внутриутробного
состояния плода)
----T----------------------------------T----------------------------------¬
¦ № ¦ Диагноз ¦ Стандарт объема помощи ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦1 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦1. Роды в ЦРБ. ¦
¦ ¦Плод морфологически (ЗВУР, ВПР -¦2. В коррекции не нуждается. ¦
¦ ¦отсутствуют) и функционально (БФП¦3. Уточняющая диагностика не¦
¦ ¦= 9 - 12 баллов) не страдает ¦требуется ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦2 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦1. Дородовая госпитализация в ЦРБ,¦
¦ ¦Плод морфологически не страдает¦коррекция и лечение 6 - 7 дней: ¦
¦ ¦(ЗВУР, ВПР отсутствуют).¦- при положительной динамике¦
¦ ¦Функциональные отклонения носят¦самопроизвольные срочные роды в¦
¦ ¦компенсаторный характер (БФП = 7 -¦ЦРБ; ¦
¦ ¦8 баллов, дистресс плода 1¦- при отсутствии эффекта от¦
¦ ¦степени) ¦лечения (сохранение 1 степени¦
¦ ¦ ¦дистресса) программированные роды¦
¦ ¦ ¦в ОПЦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦3 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦1. Госпитализация в ОПЦ. ¦
¦ ¦Плод не соответствует сроку¦2. Проведение медикаментозной¦
¦ ¦гестации. Плод морфологически¦коррекции в ОПЦ в течение 6 - 7¦
¦ ¦страдает (ЗВУР 1 - 2 степени, ВПР¦дней с контрольным обследованием: ¦
¦ ¦- отсутствует) или функционально¦- при положительном эффекте¦
¦ ¦страдает (БФП = 5 - 6 баллов,¦пролонгирование беременности под¦
¦ ¦дистресс плода 2 степени) ¦постоянным наблюдением; ¦
¦ ¦ ¦- при отсутствии эффекта от¦
¦ ¦ ¦лечения - программированные роды в¦
¦ ¦ ¦срок; ¦
¦ ¦ ¦- при отрицательной динамике¦
¦ ¦ ¦(ухудшение со стороны плода) -¦
¦ ¦ ¦абдоминальное родоразрешение до¦
¦ ¦ ¦срока родов ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦4 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦3. Родоразрешение в ОПЦ при ВПР,¦
¦ ¦Плод морфологически страдает (ВПР)¦совместимых с жизнью ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦5 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦Роды в ОПЦ. Экстренное¦
¦ ¦Плод функционально страдает -¦абдоминальное родоразрешение ¦
¦ ¦стадия декомпенсации (БФП менее 5¦ ¦
¦ ¦баллов, дистресс плода 3 степени) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦6 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦Роды в ОПЦ. Экстренное¦
¦ ¦Плод морфологически страдает (ЗВУР¦абдоминальное родоразрешение ¦
¦ ¦3 степени) ¦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦7 ¦Беременность 34 - 35 - 38 недель.¦Родоразрешение через естественные¦
¦ ¦Антенатальная гибель плода ¦родовые пути в ЦРБ, ГРД, ОПЦ ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦8 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦Роды в ОПЦ. Абдоминальное¦
¦ ¦Прогрессирование дистресса плода ¦родоразрешение до срока родов ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦9 ¦Беременность 34 - 35 - 36 недель.¦Роды в ОПЦ. Абдоминальное¦
¦ ¦Плод морфологически и¦родоразрешение до срока родов ¦
¦ ¦функционально страдает (ЗВУР 1 - 3¦ ¦
¦ ¦степени, антенатальный дистресс 2¦ ¦
¦ ¦степени) ¦ ¦
L---+----------------------------------+-----------------------------------
Уточнение диагноза проводится на уровне городского и областного перинатальных центров с использованием дополнительных исследований.
Окончательный диагноз устанавливается в ОПЦ на ультразвуковых аппаратах с большой разрешающей способностью, с оценкой кровотока в маточных, плацентарных, плодовых сосудах, проведением КТГ, нестрессового теста с компьютерной обработкой результатов.
В родах основная задача мониторинга - не допустить развития тяжелого интранатального дистресса плода и новорожденного.
Стандарт обследования плода в родах предполагает:
1) ведение родов совместно: акушер-гинеколог + неонатолог. ЦРБ - не исключение из этого правила;
2) роды под контролем КТГ. Родостимуляция является осложняющим фактором - усилить контроль за состоянием плода.
КТГ в родах:
8 - 10 баллов дистресса нет;
5 - 7 баллов дистресс 1 степени;
4 и менее баллов дистресс плода 2 степени.
СТАНДАРТ
объема помощи в родах
(Алгоритм действия в зависимости
от состояния плода в интранатальном периоде)
Основная задача акушеров-гинекологов состоит в том, чтобы в родах своевременно диагностировать начавшийся интранатальный дистресс плода и не допустить рождения ребенка с тяжелой формой дистресса.
СТАНДАРТ
объема помощи новорожденным в раннем неонатальном периоде
(Алгоритм действия в зависимости
от состояния новорожденного)
---------------------------------------T-------------------------------¬
¦ Состояние новорожденного ¦ Стандарт объема помощи ¦
+--------------------------------------+-------------------------------+
¦Удовлетворительное: ¦В лечении не нуждается ¦
¦- оценка по шкале Апгар 8 - 10 баллов;¦ ¦
¦- нет дефицита ОЦК; ¦ ¦
¦- нет неврологических расстройств ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------+
¦Неонатальный дистресс IА степени¦Наблюдение ¦
¦(состояние удовлетворительное): ¦ ¦
¦- оценка по Апгар 5 - 7 баллов 1¦ ¦
¦минута, 8 - 10 баллов - 10 минут; ¦ ¦
¦- нет дефицита ОЦК; ¦ ¦
¦- нет общих симптомов неврологических¦ ¦
¦расстройств ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------+
¦Неонатальный дистресс IB степени: ¦Новорожденный нуждается в¦
¦- оценка по Апгар 1 мин. - 5 - 7¦лечении, оксигенотерапия через¦
¦баллов, 10 минута - 7 баллов; ¦кислородную палатку, титрование¦
¦- нет дефицита ОЦК; ¦кардиотоников ¦
¦- наличие общих симптомов¦ ¦
¦неврологических расстройств ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------+
¦Неонатальный дистресс IIA степени: ¦Оксигенотерапия: ППД/ИВЛ,¦
¦- оценка по Апгар 1 минута - 3 - 4¦титрование кардиотоников,¦
¦балла; ¦поддержание электролитного¦
¦- наличие дефицита ОЦК; ¦баланса, коррекция ОЦК ¦
¦- наличие общих симптомов¦ ¦
¦неврологических расстройств ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------+
¦Неонатальный дистресс IIB степени: ¦Оксигенотерапия ИВЛ, титрование¦
¦- оценка по Апгар на 1 минуте - 0 - 2¦кардиотоников, поддержание¦
¦балла; ¦электролитного баланса,¦
¦- наличие дефицита ОЦК; ¦коррекция ОЦК ¦
¦- наличие общих неврологических¦ ¦
¦симптомов; ¦ ¦
¦судороги ¦ ¦
L--------------------------------------+--------------------------------
1. Практически здоровые - доношенные новорожденные, с оценкой по Апгар 8 баллов и физиологическим течением раннего неонатального периода.
2. Дистресс плода 1 степени - доношенные новорожденные с оценкой по Апгар менее 7 баллов, после коррекции в родзале имели физиологическое течение неонатального периода.
3. Дистресс плода 2 степени - осложненная гипоксия - доношенные новорожденные с оценкой по Апгар менее 7 баллов, нуждающиеся в родзале - в реанимации и в интенсивной терапии в условиях неонатального отделения.
