ПОСТАНОВЛЕНИЕ главы Администрации УОБАО от 01.11.2007 № 374-п
"О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА"
Официальная публикация в СМИ:
"Панорама округа", № 196-197, 08.11.2007
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ
УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 ноября 2007 г. № 374-п
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
В целях усовершенствования медико-экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", руководствуясь пунктом 4 статьи 30 Устава Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, постановляю:
1. Утвердить прилагаемые изменения в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 № 149-п.
2. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию в газете "Панорама округа".
А.Г.ТИШАНИН
Утверждены
постановлением
главы администрации округа
от 1 ноября 2007 года
№ 374-п
ИЗМЕНЕНИЯ
В ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА,
УТВЕРЖДЕННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ ОКРУГА
ОТ 15.05.2006 № 149-П
Внести в Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, утвержденное постановлением главы администрации округа от 15.05.2006 № 149-п (далее по тексту - Положение), следующие изменения:
1. Абзац 2 "Вневедомственный контроль объемов и КМП по ОМС" раздела 4 "Система вневедомственного ККМП" Положения дополнить дефисом 2 следующего содержания:
"- медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в МО и фармацевтической организации".
2. Приложение № 8 к Положению "Перечень дефектов при оказании медицинской помощи и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" изложить в следующей редакции:
"Приложение № 8
к Положению
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И
РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
-------T--------------------------------------------T------------------------------¬
¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинской помощи: ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту в¦В размере 5 МРОТ <*> за каждый¦
¦ ¦предоставлении бесплатных медицинских услуг,¦случай ¦
¦ ¦предусмотренных Программой ОМС и лицензией¦ ¦
¦ ¦учреждения ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦1.2. ¦Взимание платы с пациента за предоставленную¦Возврат денежных средств¦
¦ ¦медицинскую помощь, предусмотренную¦пациенту из средств¦
¦ ¦Программой ОМС ¦медицинского учреждения ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦1.3. ¦Приобретение пациентом лекарственных¦Возврат пациенту денежных¦
¦ ¦препаратов и изделий медицинского назначения¦средств, затраченных на¦
¦ ¦(ИМН) в период пребывания в стационаре по¦приобретение лекарственных¦
¦ ¦рекомендации врача, включенных в Перечень¦препаратов и ИМН, из средств¦
¦ ¦жизненно необходимых и важнейших¦медицинского учреждения ¦
¦ ¦лекарственных средств и предусмотренных¦ ¦
¦ ¦стандартом лечения ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦1.4. ¦Нарушения условий предоставления пациентам¦В размере 3 МРОТ за каждое¦
¦ ¦медицинских услуг, определенных¦нарушение ¦
¦ ¦Территориальной программой и договором на¦ ¦
¦ ¦предоставление медицинской помощи в системе¦ ¦
¦ ¦ОМС, кроме случаев, не зависящих от¦ ¦
¦ ¦медицинского учреждения ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦1.5. ¦То же, повлекшее ухудшение состояния¦В размере 5 МРОТ за каждое¦
¦ ¦больного ¦нарушение ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2. ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи: ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.1. ¦Несвоевременное или ненадлежащее выполнение¦Оплата по УКЛ ¦
¦ ¦необходимых (обусловленных состоянием¦ ¦
¦ ¦пациента) или лечебных мероприятий, а также¦ ¦
¦ ¦выполнение непоказанных мероприятий, не¦ ¦
¦ ¦повлиявшее на состояние пациента ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.2. ¦То же, неблагоприятно повлиявшее на¦Стационар: неоплата 50%¦
¦ ¦состояние пациента, течение заболевания,¦стоимости медицинских услуг. ¦
¦ ¦сроки и стоимость лечения ¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ¦
¦ ¦ ¦за каждое нарушение ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.3. ¦Невыполнение необходимых (обусловленных¦Стационар: 100% стоимости¦
¦ ¦состоянием пациента или директивными¦медицинских услуг. ¦
¦ ¦документами) диагностических и (или)¦Поликлиника: в размере 5 МРОТ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, неблагоприятно¦за каждое нарушение ¦
¦ ¦повлиявших на состояние пациента, течение¦ ¦
¦ ¦заболевания, сроки и стоимость лечения ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.4. ¦То же, привлекшее инвалидизацию пациента ¦100% стоимости медицинских¦
¦ ¦ ¦услуг, а также возмещение¦
¦ ¦ ¦расходов страховщика на¦
¦ ¦ ¦лечение и проведение¦
¦ ¦ ¦реабилитации по поводу¦
¦ ¦ ¦осложнения в ЛПУ, работающих в¦
¦ ¦ ¦системе ОМС, по выбору¦
¦ ¦ ¦страховщика по тарифам ОМС ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.5. ¦То же, повлекшее летальный исход ¦100% стоимости медицинских¦
¦ ¦ ¦услуг ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.6. ¦Преждевременное прекращение лечения¦Стационар: 50% стоимости¦
¦ ¦(преждевременная выписка) при недостижении¦медицинских услуг. ¦
¦ ¦клинического эффекта и (или) утяжелении¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ¦
¦ ¦течения заболевания (кроме документально¦за каждое нарушение ¦
¦ ¦оформленных случаев прекращения лечения по¦ ¦
¦ ¦инициативе пациента) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.7. ¦Действия медицинского персонала,¦Стационар: 100% стоимости¦
¦ ¦обусловившие развитие нового патологического¦медицинских услуг (лечение¦
¦ ¦состояния у пациента (развитие ятрогенной¦ятрогенной патологии). ¦
¦ ¦патологии) ¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента за¦Стационар: 50% стоимости¦
¦ ¦медицинской помощью по поводу того же¦медицинских услуг предыдущего¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня¦лечения (после проведения¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней¦ЭКМП). ¦
¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата¦(после проведения ЭКМП) ¦
¦ ¦предыдущего случая лечения ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3. ¦Нанесение экономического ущерба страховщику:¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.1. ¦Госпитализация пациента без медицинских¦100% стоимость медицинских¦
¦ ¦показаний ¦услуг ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.2. ¦Необоснованная госпитализация пациента,¦100% стоимость медицинских¦
¦ ¦медицинская помощь которому могла быть¦услуг ¦
¦ ¦оказана в полном объеме в¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.3. ¦Госпитализация пациента на койку¦Сумма, соответствующая разнице¦
¦ ¦круглосуточного пребывания при состояниях,¦между примененным тарифом и¦
¦ ¦не требующих интенсивной терапии,¦тарифом, установленным для¦
¦ ¦круглосуточного медицинского наблюдения¦дневных стационаров в¦
¦ ¦и/или изоляции по эпидемиологическим и иным¦стационарах по¦
¦ ¦обоснованным показаниям (необоснованная¦соответствующему профилю ¦
¦ ¦госпитализация на койку круглосуточного¦ ¦
¦ ¦пребывания, но обоснованная на койку¦ ¦
¦ ¦дневного пребывания) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.4. ¦Госпитализация пациента в отделение, не¦Сумма, равная разнице между¦
¦ ¦соответствующее профилю заболевания пациента¦примерным тарифом и тарифом¦
¦ ¦(непрофильная госпитализация) ¦соответствующего профильного¦
¦ ¦ ¦отделения ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.5. ¦Направление пациента в плановом порядке в¦В размере 2 МРОТ ¦
¦ ¦стационар без предварительного амбулаторного¦ ¦
¦ ¦обследования ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.6. ¦Включение в счета фактически не выполненных¦100-процентная стоимость¦
¦ ¦услуг, посещений ¦невыполненных медицинских¦
¦ ¦ ¦услуг, посещений ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.7. ¦Повторное включение в счета одной и той же¦100% стоимости медицинских¦
¦ ¦медицинской услуги ¦услуг, необоснованно¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.8. ¦Включение в счета медицинских услуг, не¦100% стоимости медицинских¦
¦ ¦входящих в Территориальную программу ОМС¦услуг, необоснованно¦
¦ ¦и/или не предусмотренных действующей¦предъявленных к оплате ¦
¦ ¦лицензией ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.9. ¦Предъявление счета по завышенному тарифу, не¦Сумма, соответствующая разнице¦
¦ ¦соответствующему категории медицинского¦между примерным тарифом и¦
¦ ¦учреждения, объему выполненных медицинских¦тарифом, который надлежит¦
¦ ¦услуг по соответствующему профилю, виду¦применить ¦
¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.10. ¦Необоснованное увеличение сроков лечения и¦Стоимость превышения сроков¦
¦ ¦количества медицинских услуг ¦лечения и количества¦
¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦3.11. ¦Включение счета медицинских услуг, оказанных¦100-процентная стоимость¦
¦ ¦гражданам, не подлежащим обязательному¦медицинских услуг, подлежащих¦
¦ ¦медицинскому страхованию на территории РФ ¦экспертизе ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4. ¦Организационные нарушения, затрудняющие¦ ¦
¦ ¦проведение экспертизы, нарушающие права¦ ¦
¦ ¦пациентов: ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4.1. ¦Отказ администрации медицинского учреждения¦100% стоимости медицинских¦
¦ ¦в проведении экспертизы качества медицинской¦услуг, подлежащих экспертизе ¦
¦ ¦помощи, а также в представлении финансовой и¦ ¦
¦ ¦иной документации ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4.2. ¦Отсутствие без уважительных причин первичной¦100-процентная стоимость¦
¦ ¦медицинской документации, подтверждающей¦неподтвержденных медицинских¦
¦ ¦факт оказания медицинских услуг ¦услуг ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4.3. ¦Дефекты оформления первичной медицинской¦До 10% стоимости медицинских¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности¦услуг, подтвержденных¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, объем и¦экспертизой ¦
¦ ¦характер медицинской помощи ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4.4. ¦Дефекты оформления счетов и реестров счета,¦К оплате не принимается ¦
¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы¦ ¦
¦ ¦(отсутствие признаков идентификации¦ ¦
¦ ¦пациентов как в паспортной, так и в¦ ¦
¦ ¦медицинской части; несоответствие¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи выставленному диагнозу и¦ ¦
¦ ¦др.) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4.5. ¦Несвоевременное представление реестров¦5% стоимости медицинских¦
¦ ¦(счетов) за оказанные медицинские услуги ¦услуг, включенных в реестр ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦4.6. ¦Нарушение прав пациента, предусмотренных¦В размере 1 МРОТ за каждое¦
¦ ¦законодательством РФ (по результатам¦нарушение ¦
¦ ¦экспертного контроля, проверок) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5. ¦Дефекты в лекарственной помощи отдельным¦ ¦
¦ ¦категориям граждан, имеющим право на¦ ¦
¦ ¦государственную социальную помощь в¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях: ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.1. ¦Отсутствие в медицинской карте амбулаторного¦ ¦
¦ ¦больного: ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.1.1.¦- записи о выписке льготных рецептов ¦20% стоимости медицинских¦
¦ ¦ ¦услуг, включенных в реестр ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.1.2.¦- сведений, подтверждающих право граждан на¦20% стоимости медицинских¦
¦ ¦льготы по лекарственному обеспечению ¦услуг, включенных в реестр ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.1.3.¦- страхового номера индивидуального лицевого¦20% стоимости медицинских¦
¦ ¦счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и¦услуг, включенных в реестр ¦
¦ ¦номера полиса ОМС ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.2. ¦Обоснования назначения лекарственного¦от 20% - 100% ¦
¦ ¦средства (ЛС) (отметки о дате приема, записи¦ ¦
¦ ¦осмотра врача с указанием диагноза, разовой¦ ¦
¦ ¦и курсовой дозы ЛС, отсутствие записей,¦ ¦
¦ ¦подтверждающих контроль врача за лечением, и¦ ¦
¦ ¦другие нарушения в назначении ЛС): ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.2.1.¦- отметки о дате приема ¦20% ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.2.2.¦- записи осмотра врача с указанием диагноза ¦20% ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.2.3.¦- записи осмотра врача с отметкой разовой,¦20% ¦
¦ ¦курсовой дозы ЛС ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.2.4.¦- отсутствие записей, подтверждающих¦20% ¦
¦ ¦контроль врача за лечением ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦5.2.5.¦- назначение ЛС без осмотра пациента или¦20% ¦
¦ ¦отсутствие записи, подтверждающей осмотр¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦6. ¦Наличие в медицинской карте амбулаторного¦20% ¦
¦ ¦больного записей, содержащих ошибок (Ф.И.О.¦ ¦
¦ ¦гражданина, дата рождения, код МКБ и др.) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7. ¦Нарушение действующего порядка выписки ЛС: ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.1. ¦- выписка рецептов ЛС без заключения¦100% ¦
¦ ¦врачебной комиссии¦ ¦
¦ ¦(ВК) лечебно-профилактического учреждения¦ ¦
¦ ¦(ЛПУ) (раздел перечня ЛС, подлежащих выписке¦ ¦
¦ ¦по ВК ЛПУ) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.2. ¦- выписка рецептов ЛС, не соответствующих¦100% ¦
¦ ¦утвержденным стандартам медицинской помощи,¦ ¦
¦ ¦без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.3. ¦- выписка лекарственных средств в¦100% ¦
¦ ¦количествах, превышающих разовые и курсовые¦ ¦
¦ ¦дозы ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.4. ¦- одновременное назначение¦100% ¦
¦ ¦медикаментов-аналогов по¦ ¦
¦ ¦фармакотерапевтическому действию ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.5. ¦- выписка рецептов на ЛС, не входящих в¦100% ¦
¦ ¦перечень льготных ЛС ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.6. ¦- выписка рецептов на специфическое ЛС, без¦100% ¦
¦ ¦записи консультации специалиста узкого¦ ¦
¦ ¦профиля, без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.7. ¦- отсутствие в ЛПУ копий рецептов ¦100% ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.8. ¦- выписка ЛС во время пребывания больного на¦100% ¦
¦ ¦стационарном лечении или для использования в¦ ¦
¦ ¦стационарных условиях ¦ ¦
+------+--------------------------------------------+------------------------------+
¦7.9. ¦- назначение 5 и более ЛС одномоментно или¦100% ¦
¦ ¦10 и более ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ ¦ ¦
L------+--------------------------------------------+-------------------------------
Примечание:
<*> МРОТ для целей настоящего Положения определяется согласно статье 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда" от 19.06.2000 № 82-ФЗ.
