ПИСЬМО Департамента здравоохранения Иркутской области от 16.08.2007 № 54-7090
"ОБ ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПИСЬМО
от 16 августа 2007 г. № 54-7090
ОБ ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
Комиссией Росздравнадзора, проверявшей в Иркутской области 15.07.2007 - 20.07.2007 исполнение мероприятий Росздравнадзора, отмечено небрежное ведение медицинской документации по дополнительной диспансеризации, в том числе оформление узкими специалистами результатов осмотра пациентов.
Для оптимизации оформления результатов проведения дополнительной диспансеризации предлагаем внедрить в практику протоколы обследования и осмотров узкими специалистами при дополнительной диспансеризации в соответствии с приложением.
Приложение: образец протоколов обследования и осмотров узкими специалистами при дополнительной диспансеризации.
Временно замещающий должность директора
Департамента здравоохранения
А.С.КУПЦЕВИЧ
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма № 025/у-04
Российской Федерации утверждена Приказом
Муниципальное учреждение Минздравсоцразвития России
"Тулунская центральная районная от 22.11.2004 № 255
больница" Иркутская область,
г. Тулун, микрорайон Угольщиков, 4
Код ОГРН
--T-T-T-T-T-¬
Медицинская карта амбулаторного больного № ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
1. Страховая медицинская организация
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+T+T+T+T-
3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T+T+T+T+¬
4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
5. Фамилия ________________________________________________________________
6. Имя ____________________________________________________________________
7. Отчество _______________________________________________________________
8. Пол: М, Ж
9. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: Иркутская область, район
____________________, населенный пункт ____________________, улица
_______________________, дом ____, корпус ___, квартира ____
11. Адрес регистрации по месту пребывания: Иркутская область, район
____________________, населенный пункт ____________________, улица
_______________________, дом ____, корпус ___, квартира ____
12. Телефон домашний ____________________, служебный _____________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование,
N, серия, дата, кем выдан) ____________
___________________________________________________________________________
14. Инвалидность __________________________________________________________
15. Место работы __________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ___________, должность __________, иждивенец __________.
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
----------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Новый адрес (новое место работы) ¦
+---------+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L---------+--------------------------------------------------------------------------------------
-------T-------------------------------T-------------------------------------------------------¬
¦ № ¦ Обследование ¦ Профосмотр 2007 г. ¦
¦строки¦ ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 01¦Холестерин крови ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 02¦Сахар крови ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 03¦Клинический анализ крови ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 04¦Клинический анализ мочи ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 05¦Маммография ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 06¦Флюорография ¦ ¦
+------+-------------------------------+-------------------------------------------------------+
¦ 07¦Электрокардиография ¦ ¦
L------+-------------------------------+--------------------------------------------------------
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Дата _____________ Жалобы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ___________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________
Суставы: (не) изменены ____________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,
уменьшены.
Число дыханий... в мин. В легких: дыхание везикулярное, .... много
численные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ... звонкие). Притупление
перкуторного звука в области____________________. Тоны сердца: чистые,
ясные, приглушенные (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на
верхушке, во II межреберье справа, диагностический - на верхушке, в точке
Боткина: III и IV тоны на верхушке.
АД мм.рт.ст.
Пульс ______________ уд. в мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________ Язык: чистый,
влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при
пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и
нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье,
зоне
Шоффара ___________________________________________________________________
Мышечная защита ___________________________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на... см. Край...
уплотненный, болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения _____________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
Дата _______________ Жалобы _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник
Питание: повышенное, пониженное, истощен
Распределение жира: равномерное, неравномерное:
по типу ___________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные, тургор сохранен, понижен, отсутствует Влажность
кожных покровов: обычная, повышенная, кожа умеренной сухости, повышенной
сухости, шелушение
Цвет кожных покровов: бледная, гиперемия
Отеки: лица, верхних век, нижних век, верхних и нижних век, пальцев рук,
голеней, другая локализация _________________________
Пигментация кожи: обычная, апигментированные участки кожи,
гиперпигментация, локализация ____________________________________
Вторичные половые признаки: развиты правильно, неправильно
Оволосение по женскому типу, по мужскому типу, отсутствует Щитовидная
железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция: мягкая, плотная
подвижность: подвижная, неподвижная
наличие узлов: да, нет; их локализация: перешеек, правая
доля, левая доля
Прилежащие лимфатические узлы:
подчелюстные,
шейные,
околоушные
Глазные симптомы: экзофтальм, Грефа, другие указать
Тремор в позе Ромберга: мелкий, крупный, смешанный
Сердечно-сосудистая система:
визуально область сердца изменена, не изменена
верхушечный толчок визуально не определяется
наличие шума: систолического, диастолического, локализация
Чсс... в мин. сидя, стоя, лежа. АД мм.рт.ст.
Живот: без особенностей, указать особенности
Печень: по краю реберной дуги, увеличена +
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
Дата __________________ Жалобы ____________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
----------------------T--------------------T---------------------¬
¦ Острота зрения ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+---------------------+--------------------+---------------------+
¦без корр. ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------+---------------------+
¦с корр. ¦ ¦ ¦
L---------------------+--------------------+----------------------
Дата ____________________ Жалобы __________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус ______________ АД __________ мм.рт.ст. Пульс _______________ уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома ________________________________
Зрачки равные, анизокория (Д, С). Диплопия нет, есть. Движение глазных
яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны.
Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ____________________
7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,
центральный (Д, С) ________________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,
головокружение, системное, несистемное ____________________________________
9 - 10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,
голос осиплый, гнусавый, афония ___________________________________________
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д ___ С _____________
половины
Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского
___________________________________________________________________________
Рефлексы: с конечностей верхних ______________ нижних _____________________
Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо;
влево;
промахивается при пальценосовой пробе Д ____________ С ____________________
Атаксия ___________________________________________________________________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая.
Апраксин, астериогноз _____________________________________________________
Расстройства движений: нет, есть.
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый,
широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней,
стоп ______________________________________________________________________
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость,
адинамия;
Периферическая нервная система: симптом Лассега ___________________________
симптом Нери _________; симптом посадки ____________________ и др. симптомы
___________________________________________________________________________
Состояние мышц спины __________, объем движений позвоночника ______________
Проводимые манипуляции: ___________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА
Дата ______________ Жалобы: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: менструация установилась с ______ лет по ______________ дней через
___дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные.
Половая жизнь с _________________ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ___________________________________________________
Были ли осложнения в родах _____________________ после родов ______________
После абортов _____________________________________________________________
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания ______________________________________________
Переливание крови: да, нет. Осложнения ____________________________________
Объективно: Общее состояние удовлетворительное.
Органы кровообращения: тоны сердца ясные ритмичные.
Пульс _________________ ударов в мин. АД _______________ мм.рт.ст.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот _____________________________________________________________________
Органы мочеиспускания без особенностей ____________________________________
Осмотр наружных половых органов: оволосение по женскому типу, мужскому
типу, наружные половые органы развиты правильно __________________ В
зеркалах: шейка коническая, цилиндрическая, эрозированная, не эрозированная
Влагалищные исследования: влагалище узкое, свободное.
Тело матки в положении ____________________________________________________
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации
___________________________________________________________________________
Придатки без особенностей__________________________________________________
___________________________________________________________________________
Своды свободны ____________________________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, умеренные, обильные ________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа "Д" наблюдения _____________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
Дата __________________ Жалобы ____________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Носовое дыхание ___________________________________________________________
Полость носа: без изменений; содержит __________________________ отделяемое
слизистая ____________________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована;
Полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ____________________________
Носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,
влево _____________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений _________________________________________________
Аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования __________________________________
Глотка: без изменений, слизистая __________________________________________
Миндалины (Д, С) _______________ Лимфатические узлы _______________________
Голосовая функция _________________________________________________________
Гортань: без изменений ____________________________________________________
Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) ___________________________________
Слуховой проход (Д, С) ____________________________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (Д, С) ________________________________
Слух: ш.р. Д ________ м, С _______ м; p.p. Д _______ м, С _________________
Камертональное исследование _______________________________________________
Вестибулярные функции _____________________________________________________
Дополнительные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
