ПРИКАЗ Департамента здравоохранения Иркутской области от 15.03.2007 № 206
"О ПРОВЕДЕНИИ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 марта 2007 г. № 206
С целью повышения качества морфологической диагностики, снижения мертворождаемости, младенческой и детской смертности, повышения качества оказания медицинской помощи, в соответствии с решением коллегии Главного управления здравоохранения Иркутской области от 28.04.2006 № 4/3 "О состоянии материнской, младенческой смертности и мертворождаемости в Иркутской области по итогам 2005 года и 1 квартала 2006 года", руководствуясь п. 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам центральных районных и городских больниц:
1.1. Обеспечить проведение патолого-анатомических вскрытий в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 82 от 29.04.1994 (патолого-анатомическому вскрытию подлежат все умершие дети без признаков насильственной смерти, включая мертворожденных и плоды массой 500,0 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более, с оформлением протокола вскрытия, включая случаи прерывания беременности по медицинским показаниям на любом сроке беременности) в соответствии с приложением № 1.
1.2. Обеспечить присутствие при патолого-анатомическом исследовании заведующего отделением и лечащего врача.
1.3. Обеспечить контроль за выдачей врачебных свидетельств на всех мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой тела 1000,0 г и более, длиной тела 35 см и более (срок гестации - 28 недель и более) и на новорожденных с массой тела от 500,0 г до 999,0 г, длиной тела 25 - 34 см (срок гестации - 22 - 27 недель), если они прожили полных 7 суток.
1.4. Обеспечить направление и морфологическое исследование последов во всех случаях мертворождения при сроке беременности с 22 недель и более, включая прерывания беременности по медицинским показаниям.
1.5. Обеспечить исследование плодов и последов (приложение № 2) во всех случаях самопроизвольного прерывания беременности, несостоявшейся беременности, прерывания беременности по медицинским показаниям до 22 недель гестации.
1.6. При прерывании беременности по медицинским показаниям, врожденной патологии плода, мертворождении и смерти новорожденного выдавать пациентам копии протокола вскрытия, гистологического исследования материала для последующего консультирования в медико-генетической консультации областного перинатального центра (ГУЗ "ИОКБ") и женских консультациях для составления индивидуальной программы реабилитации, обследования и подготовки к последующей беременности.
1.7. При прерывании беременности до 22 недель всем пациентам также выдавать копии морфологического исследования материала для обследования и реабилитации в женских консультациях.
1.8. Обеспечить в акушерских стационарах морфологическое исследование последов при рождении живых новорожденных вне зависимости от сроков беременности:
- ранние преждевременные роды сроком 22 - 27 недель;
- преждевременные роды - 28 - 37 недель;
- рождение ребенка в состоянии асфиксии, 6 баллов по шкале Апгар и ниже;
- при риске внутриутробных инфекционных заболеваний: маловодие, многоводие при беременности, выявление инфекционных заболеваний при обследовании беременных по результатам ИФА, ПЦР, бактериологическом исследовании;
- при плацентарной недостаточности, синдроме задержки развития плода, стигмах дисэмбриогенеза, пороках развития плода;
- при операциях - кесарева сечения.
1.9. Результаты морфологического исследования последа должны быть указаны в истории родов, истории развития новорожденного.
1.10. Результаты гистологического исследования аутопсийного материала, морфологического исследования последов должны быть переданы:
- в женские консультации по месту наблюдения беременных независимо от места их проживания для проведения индивидуальной реабилитации родильниц;
- в детские поликлиники по месту проживания пациентов представляются результаты морфологического исследования последов;
- копии результатов гистологического исследования последов направляются в гинекологические отделения при переводе родильниц из акушерских стационаров; в детские больницы - при переводе новорожденных для выхаживания, лечения и реабилитации из акушерских отделений, отделений новорожденных.
1.11. При отсутствии возможности в муниципальном образовании провести морфологическое исследование обеспечить представление аутопсийного материала для гистологического исследования в ГУЗ "Областное патолого-анатомическое бюро" в соответствии с приложением № 3 в течение 7 суток от проведения аутопсии.
1.12. При всех случаях материнской смерти и смерти детей в возрасте от 0 до 18 лет от клинически не установленных причин (исключая насильственные случаи смерти) обеспечить проведение патолого-анатомического вскрытия при участии специалистов ГУЗ "Областное патолого-анатомическое бюро" с оплатой командировочных расходов специалистов.
2. Главному детскому патологоанатому Голубеву С.В. обеспечить оказание организационно-методической помощи специалистам при проведении педиатрических морфологических исследований в муниципальных учреждениях здравоохранения и проведение консультирования морфологических материалов по всем диагностически сложным случаям.
3. Главному врачу ГУЗ "Областная детская клиническая больница" Селиверстову В.М., главному врачу ОГУЗ "Иркутская областная инфекционная клиническая больница" Хабудаеву В.А., главному врачу ГУЗ "Областная детская туберкулезная больница" Пугачевой С.В. обеспечить направление материала для проведения морфологических исследований в ГУЗ "Областное патолого-анатомическое бюро" или ГУЗ "Областной диагностический центр".
4. Начальнику ГУЗ "Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" Проскурину В.Н.:
4.1. Обеспечить в 100% консультацию гистологического материала случаев смерти детей от 0 до 18 лет и случаев материнской смертности в ГУЗ "Областное патолого-анатомическое бюро".
4.2. Обеспечить выполнение морфологического исследования аутопсийного материала в срок не более 30 суток, а также своевременное представление информации о результатах исследований в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.
4.3. Организовать в первом полугодии 2007 года обучение врачей судебно-медицинских экспертов по вопросам детской патоморфологии.
5. Начальнику ГУЗ "Иркутское областное патолого-анатомическое бюро" Гришиной Л.П.:
5.1. Обеспечить выполнение морфологических исследований в следующие сроки: для биопсийного материала - не более 3 рабочих дней, для исследования последов - не более 3 рабочих дней, для операционного материала - не более 6 суток, для аутопсийного материала - не более 14 суток, а также своевременное представление информации о результатах исследований в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.
5.2. Обеспечить своевременный выезд специалистов для проведения патолого-анатомических исследований по заявкам руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований.
5.3. Организовать обучение врачей судебно-медицинских экспертов по детской патоморфологии в первом полугодии 2007 года.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела медицинской помощи детям и подросткам и охраны репродуктивного здоровья Департамента здравоохранения Иркутской области Бойко Т.В.
Директор Департамента здравоохранения
И.В.УШАКОВ
Приложение № 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 15 марта 2007 года
№ 206
ВСКРЫТИЕ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ, УМЕРШИХ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ, А ТАКЖЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА. РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРАВИЛАМ ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ И НАПРАВЛЕНИЯ ИХ В ОПАБ
Перинатальный период - время от 28 недель внутриутробного развития до 168 часов (7 полных дней) внеутробной жизни. Смерть плода или новорожденного в этот период называется перинатальной.
Перинатальный период делится на: 1) антенатальный - до начала родов; 2) интранатальный - от начала схваток до рождения; 3) постанатальный - с момента рождения живого младенца до 168 часов (7 полных дней) жизни.
Критерии живорождения и мертворождения указаны в Приказе МЗ РФ № 318. При наличии одного или всех четырех критериев живорождения (сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, произвольные сокращения мускулатуры) они должны быть отмечены в истории родов, в истории развития новорожденного.
ПОРЯДОК ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ
В соответствии с Приказом МЗ РФ № 82 обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патолого-анатомического исследования подлежат все трупы детей, умершие в ЛПУ новорожденные, а также мертворожденные (включая и мацератов) массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая все случаи после прерывания беременности по медицинским или социальным показаниям.
Все трупы плодов и умерших новорожденных направляются на вскрытие вместе с последом, историей родов, историей развития новорожденного с оформленным эпикризом и заключительным клиническим диагнозом.
На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.
Гистологическое исследование секционного материала и последов должно производиться во всех 100% вскрытий.
Гистологическое исследование плацент должно производится в необходимом объеме: 10 - 12 кусочков из разных зон плаценты, плодных оболочек и пуповины. При подозрении на инфицированность количество кусочков можно увеличить. Алгоритм исследования плаценты см. в соответствующем приложении.
ВЗВЕШИВАНИЕ, ИЗМЕРЕНИЕ, ОСМОТР ТРУПА
Для определения гестационного срока, его соответствия клиническим данным, а у умерших - для сравнения с данными при рождении, определить вес трупа, рост, окружности: головы (на уровне затылочно-лобных бугров), грудной клетки (на уровне сосков), живота (на уровне пупка). Полученные данные сверить с таблицей (см. приложение) и занести в протокол вскрытия.
При наружном осмотре: отметить окраску кожи - бледность, цианоз, желтушность, мраморность, серый колорит, элементы сыпи (сифилис, листериоз, пемфигус и др.), пузыри, отеки, уплотнения (склерома), петехии (сепсис, геморр. б-нь, инфекции) и др.
На голове - наличие, величину, локализацию родовой опухоли, кефалогематомы. Определить размеры родничков, черепных швов, целостность: костей свода черепа, костно-суставной системы, цервикального, других отделов позвоночника и других признаков родовой или акушерской травмы.
ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Для избежания артифициальных кровоизлияний из переполненных сосудов в м.м.о. и ткань мозга вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем позвоночника и последнее - череп.
Для более широкого осмотра плевральных полостей грудную клетку вскрывать ножницами под пересечением ребер ниже хрящевых участков.
До выделения органокомплекса изымается тимус и путем препаровки определяется состояние крупных сосудов для исключения частых в этой области ВПР.
Разрез брюшной стенки - левее пупка. Осмотреть пупочные сосуды - вену, артерии, содержимое их просвета, состояние здесь брюшины. Выделить кожный лоскут вместе с веной от области ворот печени, пупочной ямкой и артериями до вершины мочевого пузыря. Расправленный лоскут с сосудами зафиксировать в 10-процентном формалине. Кусочки вырезать на уровне пупочной ямки; сосуды - вблизи пупочной ямки (по 1 кус.). вену - вблизи ворот печени, артерии - вблизи мочевого пузыря (по 1 кус.). При подозрении на сепсис - взять мазки из сосудов и пупочной ямки.
Рекомендуется осматривать и описывать в протоколе отдельно состояние естественных серозных полостей (полости брюшины, плевральных и сердечной сумки) - наличие в них содержимого, его количество, качество, вид серозных покровов, правильность формирования и расположения всех внутренних органов.
Во всех случаях исследуется один из нижних эпифизов бедра параллельными разрезами. Наличие в хрящевых пластинках ядра окостенения Беклара является признаком доношенности. У зрелого плода оно 5 мм. До 37 недель ядро отсутствует. Более подробно см. Приказ № 82 МЗ РФ.
Признаком переношенности является наличие ядра окостенения в головке плечевой кости.
После эвисцерации определяется степень подвижности позвонков в шейном и других отделах позвоночника, наличие или отсутствие кровоизлияний в переднюю продольную связку.
Во всех случаях осматривается позвоночный канал по всей его длине. Путем надреза дужек позвонков скальпелем позвоночный столб легко отделяется. Отметить в эпидуральном пространстве наличие и степень отека, кровоизлияний.
В шейном отделе позвоночника по хрящевым промежуткам рассечь и выделить несколько тел позвонков, отметить наличие или отсутствие кровоизлияний в паравертебральных каналах. При травме в цервикальном отделе часты кровоизлияния вокруг паравертебральных артерий (несмываемые, несоскабливаемые), отек, микрогеморрагии, ржавый вид т.м.о. в задней черепной ямке, в связках атланто-окципитального сочленения.
Осмотреть спинной мозг снаружи и на поперечных сечениях.
При вскрытии полости черепа (по известной методике для плодов и новорожденных) определяется наличие и количество крови в задней черепной ямке, целостность наметов мозжечка (полосовидные надрывы, разрывы), степень подвижности эпистрофея в большом затылочном отверстии и в атланто-окципитальном сочленении.
После извлечения головного мозга определяется степень отека, кровоизлияний в м.м.о., качество рельефа больших полушарий мозга. Горизонтальным разрезом по Флексигу хорошо определяются патологические очаги, оценивается состояние коры и белого вещества, подкорковых ядер, всех желудочков мозга (величина, наличие крови, экссудата), состояние эпендимы (вид, цвет, наличие кровоизлияний), сосудистых сплетений. Фронтальными разрезами по Фишеру детально исследуется ствол, сильвиев водопровод, варолиев мост. Горизонтальным срезом осматривается мозжечок.
Обязателен осмотр полости средних ушей, состояние слуховых косточек, наличие содержимого - гной, кровь, миксоидная ткань и пр. (особенно при септических состояниях) путем вскрытия крыши барабанных полостей (у новорожденных, плодов - концом скальпеля).
Тщательный осмотр всех органов и систем без исключения с определением их состояния, массы с последующим описанием результатов аутопсии в протоколе вскрытия (также всех органов и систем исключения) обязательны для каждого возрастного периода во всех случаях, даже в тех, где визуально патологии не отмечается (Например, осмотр и описание турецкого седла, гипофиза, желудочно-кишечного тракта, щитовидной, поджелудочной, слюнных желез и др. и у плодов, и у новорожденных).
ПОРЯДОК ВСКРЫТИЯ ДЕТСКИХ ТРУПОВ
В соответствии с Приказом МЗ РФ № 82 патолого-анатомическому исследованию подлежат все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.
В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти вопрос о необходимости патолого-анатомического исследования решается главным врачом ЛПУ, наблюдавшим данного ребенка при жизни.
Порядок вскрытия и написания протокола обычные. Антропо-, органометрия, т.е. определение росто-весовых показателей, определение массы внутренних органов здесь также обязательны.
АНТРОПОМЕТРИЯ, ОРГАНОМЕТРИЯ ПЛОДОВ
ПРИ МАЛОМ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ (ГЛУХОВЕЦ, 1995)
Врач _________________, послед направлен (число) ________________,
поступил в ПАО _____________________.
(заполнение каждой строки обязательно)
Приложение № 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 15 марта 2007 года
№ 206
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА С ЦЕЛЬЮ НАПРАВЛЕНИЯ
В ОБЛАСТНОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ БЮРО
ДЛЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ВСЕХ ОРГАНОВ ОБЯЗАТЕЛЬНО
ЦНС. 1) мягкую мозговую оболочку (у плодов и новорожденных свободно снимается, сползает) отдельно в марлевом узелке - в формалин; 2) патологически измененные участки - количество по необходимости; 3) во всех случаях кусочек нижней трети продолговатого мозга, бокового желудочка с подкорковыми ядрами (при подозрении на вентрикулит - сосудистое сплетение) и кора из области центральных извилин.
Сердце. Во всех случаях, особенно ВПС и пороков крупных сосудов, после аккуратного исследования, не нарушая макроструктур, целиком фиксировать в формалине.
Гортань (от корня языка с щитовидной и слюнными железами), трахея, крупные бронхи - после осмотра в целом комплексе. От трупов детей старшего возраста - их фрагменты с разных уровней (особенно при подозрении на ОРЗ), а также отдельно - слюнные железы: п/язычную, п/челюстные, околоушные.
Легкие. После осмотра, аккуратного исследования, негрубых разрезов целиком фиксировать в формалине. У детей старшего возраста - одну пластину толщиной 1,5 - 2 см через всю каждую долю обоих легких с пораженными и частично не пораженными участками либо по обстоятельствам на усмотрение прозектора.
Печень. После осмотра - один кусочек (пластину) одновременно через правую и левую доли на уровне ворот (для гистол. осмотра сосудистого пучка) толщиной 1,5 - 2 см.
Почки. Продольные половины каждой почки. При подозрении на мальформацию - мочеточники, кусочек мочевого пузыря, у девочек - матку с придатками.
Поджелудочную, вилочковую, околоушную железы, селезенку, надпочечники, гипофиз брать полностью.
При кишечном заболевании или подозрении на него - после отделения тонкого и толстого кишечника от брыжейки произвести его полное (не отдельных петель) вскрытие (а также желудка и ДПК) на всем протяжении, определить количество и характер содержимого, наличие патологических примесей - крови, слизи, экссудата (вид, цвет, консистенция и пр.). Определить состояние стенки - толстая, плотная, дряблая, атоничная, тонкая (типа папиросной бумаги, просвечивает) и пр. Состояние слизистых оболочек - отдельно в тощей, подвздошной и толстой кишке - вид, цвет, рельеф, наличие язв, дефектов.
Для гистологического исследования обязательно взять визуально пораженную часть желудка, ДПК. По 3 фрагмента с очагами поражения тощей, подвздошной и толстой кишки длиной 8 - 10 см, свернув их по длине на мокрой бумаге в "рулетик". Взять мазки.
Материал рекомендуется присылать в хорошо упакованной стеклянной или пластмассовой посуде в 10-процентном растворе нейтрального формалина.
Все без исключения органы плодов и новорожденных лучше присылать целиком.
От трупов детей старшего возраста - более крупными (по площади) фрагментами также без исключения все органы, но толщиной (для лучшей фиксации) не более 1,5 - 2 см.
Секционный материал для гистологического исследования направлять в ОПАБ вместе с: 1) последом, плодными оболочками и пуповиной;
2) напечатанными протоколом патолого-анатомического вскрытия с предварительным патолого-анатомическим диагнозом;
3) сведениями о заболеваниях матери, течении беременности (из амбулаторной карты);
4) историей родов;
5) историей развития новорожденного;
6) историей болезни ребенка (старшего возраста) в виде подлинников или копий мед. документов или с подробными выписками с указанием анамнестических, клинических, лабораторных сведений с оформленным эпикризом и заключительным клиническим диагнозом.
Секционный материал вместе с сопроводительными документами должны быть высланы не позднее 7 дней после наступления смерти ребенка.
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Больница _____________________, отделение ___________________.
Больной Ф. ________________ И.________________ О. _______________.
Пол ______. Возраст ___________. История болезни ________________.
Клинический диагноз с краткими клиническими и
анамнестическими данными, описанием локального статуса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________.Операция
(когда, где, какая) ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Что посылается на исследование (каждый объект посылается в
отдельной марле с маркировкой):
1 _______________________________________________________________.
2 _______________________________________________________________.
3 _______________________________________________________________.
4 _______________________________________________________________.
5 _______________________________________________________________.
6 _______________________________________________________________.
Предыдущее гистологическое исследование - нет, да (подчеркнуть).
Если да, то с указанием даты, места исследования, результата
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Дополнительные вопросы к морфологу _______________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Материал отправлен (дата) _______________________________________.
Фамилия лечащего врача __________________________________________.
Подпись ___________________________
(Необходима фиксация материала в 10-процентном нейтральном
формалине. Желательно прошивание интересующих мест - краев
резекций, образований и т.д. Исследование органокомплекса без
морфолога запрещено. Для адекватной фиксации полые органы
вскрывают по противобрызжеечному краю либо по стороне,
противоположной патологическому процессу).
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Направляется на исследование соскоб из цервикального канала,
полости матки (подчеркнуть).
Больница ____________________, отделение ____________________,
Больной Ф. ________________ И. _______________ О. _______________.
Возраст _________________. История болезни ______________________.
Клинический диагноз ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Характер менструального цикла с указанием последних месячных _____
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Характер нарушения менструальной функции _________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
При наличии кровотечения - дата начала (в срок ожидавшейся
менструации, ранее срока, позднее срока) _________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Наличие менопаузы - ее длительность ______________________________
_________________________________________________________________.
Данные предыдущих гистологических исследований (где, когда,
заключение) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Беременность, роды, аборты _______________________________________
_________________________________________________________________.
Лечебные мероприятия, гормонотерапия, особые замечания ___________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Материал взят на исследование (дата) ____________________________.
Фамилия врача _______________________. Подпись ___________________
(Соскобы фиксировать и присылать в стеклянной или пластиковой
посуде без завертывания в марлю).
НАПРАВЛЕНИЯ
НА ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ БИОПСИЙ
Больница ____________________, отделение ____________________.
Отделение, где выполнена эндоскопия _____________________________.
Больной Ф. ________________ И. _______________ О. _______________.
Пол ______. Возраст ___________. История болезни ________________.
Клинический диагноз ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Эндоскопическая картина __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Клинический диагноз после эндоскопии _____________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Маркировка материала (из каких отделов - обязательно):
1 _______________________________________________________________.
2 _______________________________________________________________.
3 _______________________________________________________________.
4 _______________________________________________________________.
5 _______________________________________________________________.
Бактериоскопия-НР, грибы (подчеркнуть). Амилоид - да, нет
(подчеркнуть).
Результаты предшествующего гистологического исследования (когда,
где, заключение) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Дата забора материала _____________________.
Фамилия эндоскописта _____________________. Подпись ______________
