ПРИКАЗ Главного управления здравоохранения Иркутской области от 07.11.2006 № 1120
"ОБ УЛУЧШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ"
(вместе с "ПОРЯДКОМ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ПВО)")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 ноября 2006 г. № 1120
ОБ УЛУЧШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В целях улучшения качества выявления, диагностики, регистрации и учета поствакцинальных осложнений в лечебно-профилактических учреждениях Иркутской области, в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 1999 года № 885 "Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий", постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 года № 1013 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений", руководствуясь подпунктом 3.2 Положения о Главном управлении здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации области от 07.06.2004 № 13-па, приказываю:
1. Утвердить Порядок выявления, диагностики, регистрации и учета поствакцинальных осложнений (приложение № 1).
2. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований области, главным врачам ЦРБ, ЦГБ, областных учреждений здравоохранения обеспечить соблюдение Порядка выявления, диагностики, регистрации и учета поствакцинальных осложнений во всех лечебно-профилактических учреждениях Иркутской области.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка Главного управления здравоохранения Иркутской области Т.В.Бойко.
Начальник Главного управления
И.В.УШАКОВ
Приложение № 1
к приказу
Главного управления здравоохранения
Иркутской области
от 7 ноября 2006 года
№ 1120
ПОРЯДОК
ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ПВО)
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны проявления нормальной вакцинальной реакции (или нормального вакцинального процесса), под которой понимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины (клинические проявления и частота их развития описаны в инструкции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату).
1.2. Клинические расстройства, возникающие вследствие проведения профилактической прививки и несвойственные обычному течению вакцинального процесса, имеющие с прививкой очевидную или доказанную связь, расценивают как патологические вакцинальные реакции и расследуют таким же образом, как ПВО.
1.3. Перечень подлежащих регистрации и расследованию заболеваний, наблюдаемых у привитых лиц в поствакцинальном периоде:
1.4. Перечень ПВО, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий:
- анафилактический шок;
- тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.);
- энцефалит;
- вакциноассоциированный полиомиелит;
- поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома;
- генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ;
- артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
1.5. Диагностика ПВО основана на комплексном анализе клинических, лабораторных, эпидемиологических и статистических данных с учетом патогенетических механизмов развития вакцинальных реакций.
2. ПОРЯДОК РЕГИСТРАЦИИ ПВО
2.1. При установлении диагноза ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции в процессе активного наблюдения в вакцинальном периоде или при обращении за медицинской помощью врач (фельдшер) обязан оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар, где может быть оказана специализированная медицинская помощь.
2.2. Сведения о данном случае заболевания, подозрительного на поствакцинальное осложнение, вносит в соответствующие медицинские документы:
- историю развития ребенка (ф. 112/у) или историю развития новорожденного (ф. 097/у);
- медицинскую карту ребенка (ф. 026/у);
- медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025-87);
- медицинскую карту стационарного больного (ф. 003-1/у);
- карту вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у);
- карту обратившегося за антирабической помощью (ф. 045/у);
- журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у);
- сертификат профилактических прививок (ф. 156/у-93).
2.2. При установлении диагноза ПВО или подозрении на него медицинский работник немедленно информирует руководителя организации здравоохранения.
2.3. О неосложненных единичных случаях сильных местных (в т.ч. отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих (в т.ч. температура > 40°C, фебрильные судороги) реакциях на вакцинацию, а также легких проявлений кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.
2.4. Информация о ПВО направляется в форме внеочередного донесения (ф. 059/1) и (или) по телефону в первые 6 часов с момента установления предварительного или окончательного диагноза в территориальное отделение Территориального управления Роспотребнадзора по Иркутской области.
2.5. Специалисты лечебно-профилактического учреждения принимают участие в комиссионном расследовании ПВО, а также определяют дальнейшую тактику проведения прививок ребенку с ПВО.
2.6. В случае возникновения (подозрения) на ПВО вся медицинская документация, объяснительные заинтересованных лиц направляются в отдел охраны здоровья матери и ребенка Главного управления здравоохранения Иркутской области в течение 10 дней после окончания комиссионного расследования в муниципальном образовании области.
2.7. Отчет о случаях поствакцинальных осложнений составляется в соответствии с инструкцией по заполнению формы № 1, 2 Федерального государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" (месячная, годовая) и представляется в территориальный отдел Территориального управления Роспотребнадзора по Иркутской области.
2.8. Полноту, достоверность и своевременность учета ПВО, а также оперативную передачу информации о них обеспечивает руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования области, главный врач ЦРБ, ЦГБ.
3. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПВО
3.1. Общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки.
3.2. Реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не может появиться раньше 4-го дня и более чем через 12 - 14 дней после введения коревой и 30 дней после введения вакцины полиомиелитной пероральной и паротитной вакцин.
3.3. Менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины).
3.4. Энцефалопатия нехарактерна для реакций на введение паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации; возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается.
3.5. Диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой.
3.6. Неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением вакцины полиомиелитной пероральной и других вакцин.
3.7. Аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок - не позже чем через 4 часа.
3.8. Кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний.
3.9. Катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он нехарактерен для других вакцин.
3.10. Артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации.
3.11. Заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4 - 30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3 - 6 тысяч раз превышает таковой у здоровых. Вакциноассоциированный полиомиелит обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).
3.12. Лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под- и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен.
3.13. Критерием, позволяющим предположить БЦЖ-этиологию остеита, является возраст ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - "белая опухоль", наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при соответствующей локализации поражения).
4. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПВО
4.1. Методы исследования выбираются в соответствии с предполагаемым диагнозом.
4.2. При обследовании случая заболевания, развившегося после иммунизации, обязательными являются:
- клинический анализ крови и мочи. Отсутствие изменений большей частью свидетельствует в пользу поствакцинальных осложнений. Наличие изменений воспалительного характера в анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ), а также патологические изменения в анализе мочи указывают на осложненное сопутствующим заболеванием течение вакцинального периода;
- биохимический анализ крови проводится для дифференциального диагноза судорожных состояний (снижение уровня кальция при рахите со спазмофилией, гипогликемия при сахарном диабете и т.п.).
4.3. По показаниям назначают рентгенографию, электрофизиологическое обследование:
- ЭКГ для определения нарушения сердечного ритма с целью дифференциального диагноза патологии сердца с коллаптоидными состояниями;
- ЭМГ для дифференциального диагноза вакциноассоциированного полиомиелита с парезами и параличами другой этиологии с целью установления уровня и характера поражения спинного мозга и периферических нервов;
- ЭЭГ для выявления эпи-комплексов, судорожной готовности, что помогает дифференциальному диагнозу энцефалических реакций с эпилепсией;
- ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для дифференциального диагноза энцефалических реакций, энцефалита с эписиндромом, резидуально-органическими изменениями, гидроцефалией, опухолями мозга и т.п.
4.4. Вирусологическое исследование ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) проводится для выявления этиологии заболевания при энцефалите, менингите (вакцинные или "дикие" вирусы - корь, паротит, краснуха, или, возможно, другие возбудители - герпес, энтеровирусы и др.). Исследование фекалий является обязательным для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или дикого штамма) или энтеровирусов при решении вопроса об этиологии острого вялого паралича.
4.5. Верификация диагноза осложнений после проведения БЦЖ-вакцинации:
- в случае проведения оперативного лечения пациентам с подозрением на БЦЖит операционный материал направляется в бактериологическую лабораторию ГУЗ "Иркутский областной противотуберкулезный диспансер";
- главный врач ГУЗ "Иркутский областной противотуберкулезный диспансер" Е.М.Лебедь обеспечивает проведение верификации диагноза: БЦЖит бактериологическим методом (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis).
5.5. Для уточнения этиологии заболевания проводится серологическое исследование парных сывороток (в начале заболевания и на 14 - 21 дни) с определением титра антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, Коксаки и ЕСНО, аденовирусам и др. Детям первого года жизни обязательным является исследование сыворотки крови на внутриутробную инфекцию (цитомегаловирус, герпес, хламидии, токсоплазма, микоплазма, краснуха) в ПЦР, РСК и других реакциях.
5.6. Взятие, хранение, транспортирование биологического материала для этиологической диагностики осуществляют в соответствии с нормативными документами.
5.7. В случае летального исхода заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, проводится патологоанатомическое расследование с макро- и микроскопическим изучением секционного материала, в т.ч. гистологических и вирусологических исследований.
6.1. Эпидемиолог и врач, ответственный за организацию прививок в лечебно-профилактическом учреждении, где выявлен случай, подозрительный на ПВО, в течение 1 суток с момента поступления экстренного извещения начинают эпидемиологическое расследование.
6.2. При проведении расследования существенную помощь в постановке диагноза имеют сведения, полученные от заболевшего или его родителей. К ним относятся данные уточненного анамнеза заболевшего, состояние его здоровья перед прививкой, время появления и характер первых симптомов заболевания, динамика заболевания, доврачебное лечение, наличие и характер реакций на предшествовавшие прививки и т.п.
6.3. Сведения, указывающие на возможность связи поствакцинальных осложнений с качеством введенной вакцины:
- развитие осложнений регистрируют у лиц, привитых разными медицинскими работниками, после введения вакцины одной серии или вакцины одного производителя;
- выявлено нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования вакцины.
6.4. Сведения, указывающие на технические ошибки:
- ПВО развиваются только у пациентов, привитых одним медицинским работником.
6.5. Технические ошибки, обусловленные нарушением правил хранения, приготовления и введения медицинских иммунобиологических препаратов, в частности:
- неправильным выбором места и нарушением техники введения вакцины;
- нарушением правил приготовления препарата перед его введением: использованием вместо растворителя других лекарств; разведением вакцины неправильным объемом растворителя; контаминацией вакцины или растворителя; неправильным хранением вакцины - длительным хранением препарата в разведенном виде, замораживанием адсорбированных вакцин;
- нарушением рекомендованной дозы и схемы иммунизации;
- использованием нестерильных шприцев и игл.
6.6. При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество работы медицинского работника, осуществляющего вакцинацию, провести его дополнительное обучение, а также оценить достаточность и результаты метрологической экспертизы материально-технической базы: возможно, требуется замена холодильников, недостаточно одноразовых шприцев и т.п.
6.7. Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента:
- наличие повышенной чувствительности к компонентам вакцины в виде аллергических реакций в анамнезе;
- иммунодефицитное состояние (в случае вакциноассоциированных заболеваний после введения живых вакцин);
- в анамнезе декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром (в случае развития неврологических реакций на адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину);
- наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.
6.8. Сведения, указывающие на отсутствие связи заболевания с вакцинацией:
- выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей;
- неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в окружении привитого - тесный контакт с инфекционными больными до или после прививки может обусловить развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним.
6.9. После завершения расследования случая ПВО комиссия составляет акт эпидемиологического расследования в соответствии с МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений", который направляется в Территориальное управление Роспотребнадзора по Иркутской области.
7. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПВО
7.1. Исключение технических ошибок при вакцинации:
- соблюдение требований санитарных правил хранения и транспортирования вакцинных препаратов;
- все манипуляции, связанные с иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата (особенности разведения, доза и метод введения).
7.2. Правильный отбор лиц на профилактическую прививку:
- вакцинация при отсутствии острых или обострении хронических заболеваний;
- осмотр перед прививкой и термометрия;
- учет противопоказаний к каждому вакцинному препарату, патологических реакций на прививки в анамнезе.
7.3. Мониторинг ПВО и расследование каждого случая, подозрительного на ПВО.
7.4. Разъяснительная работа с родителями детей перед проведением иммунизации.
7.5. Обучение и повышение квалификации медицинского персонала, осуществляющего иммунизацию.
7.6. Использование противорецидивной терапии при вакцинации детей с хроническими заболеваниями для профилактики развития обострений основного заболевания. Обычно медикаментозные препараты назначают за 3 - 4 дня до проведения прививки и на весь период разгара вакцинального процесса (3 - 5 дней при введении инактивированных, рекомбинантных, химических вакцин и анатоксинов и 14 дней при использовании живых вакцин).
Начальник отдела охраны
здоровья матери и ребенка
Т.В.БОЙКО
