ПРИКАЗ Главного управления здравоохранения Иркутской области от 15.06.2006 № 597
"О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ"
(вместе с "ВРЕМЕННОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ",
"ОТЧЕТОМ О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 июня 2006 г. № 597
О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
В целях совершенствования проведения диспансеризации и своевременного назначения и проведения терапии ВИЧ-инфицированным пациентам Иркутской области, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, выявление и лечение больных ВИЧ" и программы "Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу", финансируемой Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, руководствуясь Федеральным законом от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), подпунктом 3.2 Положения о Главном управлении здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации области от 07.06.2004 № 13-па, приказываю:
1. Утвердить временную инструкцию по проведению диспансеризации и антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным пациентам Иркутской области (Приложение № 1).
2. Утвердить форму отчета о диспансерном наблюдении ВИЧ-инфицированных пациентов.
3. Главному врачу ГУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" Б.В.Цветкову обеспечить:
3.1. Своевременное оказание консультативно-методической помощи лечащим врачам лечебно-профилактических учреждений области, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ-инфицированных пациентов.
3.2. Проведение очной консультации ВИЧ-инфицированных пациентов из районов области по показаниям и в случае сложной диагностической ситуации.
4. Руководителям органов Управления здравоохранением муниципальных образований области, главным врачам ЦРБ, ЦГБ:
4.1. Обеспечить проведение диспансеризации и антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных пациентов в лечебно-профилактических учреждениях по месту постоянного проживания граждан или по месту прикрепления для медицинского обслуживания.
4.2. При осуществлении диспансеризации, назначении, проведении и отмене антиретровирусной терапии руководствоваться утвержденной настоящим приказом инструкцией.
4.3. Ежеквартально в срок до 10 числа месяца, следующего за кварталом, представлять в ГУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" отчет о диспансерном наблюдении ВИЧ-инфицированных пациентов в соответствии с утвержденной формой (Приложение № 2).
4.4. При наличии ограничений жизнедеятельности у ВИЧ-инфицированных пациентов своевременно направлять их на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка Т.В.Бойко.
Начальник Главного
управления здравоохранения
О.А.ПРИХОДЬКО
Приложение № 1
к приказу
Главного управления здравоохранения
Иркутской области
от 15 июня 2006 года
№ 597
ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами
Согласно действующему законодательству Российской Федерации ВИЧ-инфицированные лица имеют право на доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, получение медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечение бесплатными медикаментами. С целью организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни, а также обеспечения противоэпидемиологических мероприятий в Иркутской области необходимо обеспечить максимальный охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов.
Все обследования ВИЧ-инфицированного пациента должны проводиться с его добровольного информированного согласия. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору.
Организационно-методическое руководство деятельностью лечебно-профилактических учреждений по вопросам оказания консультативной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению при ВИЧ-инфекции возложено на ГУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями".
При проведении диспансеризации ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо руководствоваться следующими нормативными документами:
- Приказ Минздравмедпрома России от 16.08.1994 № 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации";
- Приказ Минздрава России от 13.08.2004 № 77 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией".
Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях по месту проживания пациента либо в лечебно-профилактическом учреждении, к которому прикреплен пациент для оказания ему медицинской помощи.
При взятии ВИЧ-инфицированного на диспансерный учет необходимо ознакомить его с алгоритмом диспансерного наблюдения, целью диспансерного наблюдения, графиком посещения лечащего врача и узких специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, оформить его согласие на проведение диспансерного наблюдения или отказ в его проведении в письменном виде.
При первичном обследовании пациента проводится:
- осмотр лечащим врачом (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование);
- регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение;
- регистрация сопутствующих заболеваний;
- оценка качества жизни по шкале Карновского;
- рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6-ти месяцев);
- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) и почек;
- ЭЭГ;
- ЭКГ;
- консультация окулиста (глазное дно);
- консультация оториноларинголога (исследование слуха);
- консультация невропатолога;
- консультация стоматолога;
- у женщин - консультация гинеколога;
- исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование в реакции иммунного блотинга осуществляется только тогда, если ранее это исследование не проводилось или вызывало сомнения);
- общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- биохимический анализ крови (креатин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза - АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза - АСТ, щелочная фосфатаза - ЩФ, лактатдегидрогеназа - ЛДГ, билирубин и его фракции, креатинин-фосфокиназа - КФК, амилаза или липаза, глюкоза, общий белок и фракции);
- общий анализ мочи;
- исследование на маркеры вирусных гепатитов B и C;
- серологическое исследование на маркеры сифилиса, антитела к CMV, токсоплазме, ВПГ, P.Carinii;
- исследования кала на я/глист и простейшие, посев на сальмонеллы;
- кожно-аллергическая проба (туберкулиновая);
- иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и СD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител). При отсутствии возможности провести данное исследование в ЛПУ необходимо сделать забор крови и обеспечить ее транспортировку в ГУЗ "Иркутский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" для проведения исследования;
- определение уровня РНК ВИЧ в крови. При отсутствии возможности провести данное исследование в ЛПУ необходимо сделать забор крови и обеспечить ее транспортировку в ГУЗ "Иркутский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" для проведения исследования.
Повторные плановые обследования проводятся с целью своевременного выявления показаний для начала антиретровирусной терапии, а если она уже проводится, - для ее коррекции. Объем планового повторного обследования зависит от стадии болезни и уровня CD4 клеток.
А) Плановые повторные осмотры:
----------------T------------------T---------------¬
¦Стадия болезни ¦ Уровень CD4 ¦ Интервал ¦
¦ ¦ (в 1 мкл) ¦ (в неделях) ¦
+---------------+------------------+---------------+
¦2Б, В ¦> 500 ¦24 ¦
¦ ¦< 500 ¦12 ¦
¦ ¦неизвестно ¦24 ¦
+---------------+------------------+---------------+
¦3А, Б, В ¦> 500 ¦24 ¦
¦ ¦< 500 ¦12 ¦
¦ ¦неизвестно ¦12 ¦
+---------------+------------------+---------------+
¦4 (СПИД) ¦ ¦В зависимости ¦
¦ ¦ ¦от клинической ¦
¦ ¦ ¦картины ¦
L---------------+------------------+----------------
Б) Повторные обязательные консультации узких специалистов (стоматолог, окулист, невропатолог) проводятся 1 раз в 24 недели, остальные специалисты - по показаниям.
В) Исследование на маркеры вирусных гепатитов B и C, сифилиса - 1 раз в 24 недели.
С) Рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводится 1 раз в год при уровне CD4 > 500 клеток, 2 раза в год - при CD4 < 500 клеток.
Д) При уровне CD4 < 200 клеток рекомендуется провести исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
Внеплановые обследования проводятся при появлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции или развитии сопутствующих заболеваний, а также по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования.
II. Показания к назначению антиретровирусной терапии (АРВТ)
<*> Терапия может назначаться при активном желании пациента и уверенности врача в том, что пациент будет привержен лечению.
<**> Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с интервалом не менее 12 недель.
<***> Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с интервалом не менее 4 недель.
Основным критерием назначения АРВТ (при отсутствии возможности определения уровня CD4 клеток и вирусной нагрузки) является клиническое течение заболевания.
При этом необходимо учитывать, что грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит у потребителей психоактивных веществ обычно не являются следствием ВИЧ-инфекции и могут развиваться даже на фоне нормального уровня СD4-лимфоцитов. У этого контингента больных они не могут сами по себе рассматриваться как критерии для определения стадии заболевания.
Количественное измерение уровня СD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в плазме необходимо проводить непосредственно перед началом АРВТ и через 4 - 8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность терапии. У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной (ВН) в 3 - 5 раз, а через 12 - 16 недель она становится ниже уровня определения (ниже 400 или 50 копий РНК ВИЧ в мл плазмы).
Скорость снижения ВН индивидуальна и зависит от многих факторов: ее начального уровня, количества СD4-лимфоцитов, предшествующей терапии, клинической карты (наличие оппортунистических инфекций) и соблюдения режима приема препаратов.
III. Назначать АРВТ ВИЧ-инфицированным пациентам необходимо только после взятия с них информированного согласия.
Информированное согласие должно быть следующего образца:
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное
согласие на проведение мне и моему ребенку
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
химиотерапии ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики
оппортунистических заболеваний с использованием следующих
препаратов:
__________________________________________________________________
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я сознаю:
- что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний. Что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;
- что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).
Я обязуюсь:
- проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже, если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке).
Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщить об этом лечащему врачу.
Подпись больного __________________ Дата ___________________
Врач ______________________________ Дата ___________________
(Ф.И.О. разборчиво)
IV. Факторы, влияющие на приверженность к АРВТ
Приверженность - это термин, используемый для соблюдения режима приема препаратов точно в соответствии с предписанием врача, то есть прием препаратов в назначенное время, соблюдение режима питания и определенных ограничений в диете.
Такие критерии, как возраст, раса, пол, образование, социальное положение и экономический статус, употребление в прошлом наркотиков и алкоголя, не являются факторами, определяющими плохую приверженность.
Высокое социальное положение, обеспеченность пациента, хорошее образование и отсутствие в анамнезе употребления наркотиков не являются факторами, определяющими высокую приверженность к терапии.
Факторы, приводящие к плохой приверженности:
- недостаточная подготовка пациента к началу терапии;
- сложность схемы лечения и большое количество таблеток;
- недостаточно хорошие отношения между врачом и пациентом;
- активное использование наркотиков или злоупотребление алкоголем;
- отсутствие постоянного места жительства;
- психические расстройства (особенно депрессия);
- развитие побочных эффектов препаратов;
- боязнь развития побочных эффектов препаратов.
Предикторы хорошей приверженности:
- наличие эмоциональной и практической поддержки;
- удобство режима терапии;
- понимание пациентом важности жесткого соблюдения режима приема препаратов;
- вера в эффективность терапии;
- чувство комфорта при приеме препаратов даже в присутствии посторонних;
- посещение специалиста по расписанию;
- тяжесть симптомов или течения болезни.
Как улучшить приверженность?
- перед началом лечения подготовить пациента;
- обучить пациента, как правильно принимать лекарства;
- обсудить возможные побочные эффекты препаратов;
- вовремя диагностировать и лечить побочные эффекты препаратов;
- использовать образовательные материалы, включая брошюры с простым изложением материала, визуальны образы, дневники пациента, специальные коробочки для хранения суточной дозы препаратов и др.;
- упростить режим лечения;
- вовлечь в лечебный процесс семью, друзей пациента;
- использовать командный подход в работе медперсонала и консультантов-психологов;
- предоставить доступный медицинский сервис, которому можно доверять.
V. Назначение АРВТ, изменение схемы лечения и отмена АРВТ осуществляется на основании решения врачебной комиссии, зафиксированного документально в акте следующего образца:
Штамп ЛПУ
АКТ
РЕШЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Комиссия в составе:
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
Назначает АРВТ больному (Эпид. N.) _______________________________
Клинический диагноз (по кл-ции В.В.Покровского, 2001 г.) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
По МКБ-10 ________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании следующих клинических данных: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вес больного ________________ рост больного ______________________
Назначаются следующие АРВ препараты (доза и режим приема): _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контроль терапии: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI. Во время АРВТ ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо осуществлять динамический контроль за ее проведением.
ГРАФИК И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
ПРИ НАЗНАЧЕНИИ И ПРОВЕДЕНИИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
---------------------------T-----T--------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦Отбор¦ Сроки ¦
¦ ¦ <*> +-----T-----T-----T-----T--------------------+
¦ ¦ ¦ 2 ¦ 4 ¦ 8 ¦ 12 ¦ Далее ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Сбор анамнеза ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 4 недели ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Физикальное обследование ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Определение индекса ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
¦качества жизни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Определение стадии ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Регистрация связанных с ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
¦ВИЧ заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Консультация окулиста <**>¦ + ¦ <*> ¦ <*> ¦ <*> ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Консультация невропатолога¦ + ¦ <*> ¦ <*> ¦ <*> ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
¦<**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Консультация ЛОРа <**> ¦ + ¦ <*> ¦ <*> ¦ <*> ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Консультация гинеколога ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Рентгенография грудной ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦УЗИ органов брюшной ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Уровень CD4-лимфоцитов ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Концентрация РНК ВИЧ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦<***>¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Общий анализ крови ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Биохимический анализ крови¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Общий анализ мочи ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦1 раз в 12 недель ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Исследование на маркеры ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатитов B и C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Экспресс-тест на ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦
¦беременность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Оценка нежелательных ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦При каждом обращении¦
¦явлений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+--------------------+
¦Оценка сопутствующего ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦При каждом обращении¦
¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------
Примечание:
<*> При проведении отбора могут использоваться результаты исследований, полученных в течение 2-х недель до начала лечения, результаты рентгенографии и УЗИ - за последние 6 мес., тест на беременность проводится не позднее 3-х дней до начала лечения с последующим применением контрацепции.
<**> При применении препаратов, токсичных в отношении органов зрения, слуха или нервной системы соответственно.
<***> Исследование вирусной нагрузки на 8-й неделе проводится, если исследование на 4-й неделе не показало ее снижения.
VII. АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ
СПЕЦИФИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Монотерапия не рекомендуется (за исключением профилактики перинатальной ВИЧ-инфекции).
Три возможных стартовых режима терапии:
- ННИОТ + 2 НИОТ;
- 1 ИП + 2 НИОТ;
- 3 НИОТ.
Норвир (Ритонавир) обычно применяется в сочетании с другими ингибиторами протеазы, при этом дозы препаратов должны корректироваться.
IX. Побочные действия АРВ препаратов
При назначении и проведении антиретровирусной терапии необходимо учитывать возможность появления побочных действий антиретровирусных препаратов.
---------------T-----------------------------------------T------------------¬
¦ Препарат ¦ Токсические реакции ¦ Альтернативный ¦
¦ ¦ ¦ препарат ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Азидотимидин ¦Угнетение кроветворения, тошнота,¦Зерит, менее ¦
¦AZT (ZDV) ¦головная боль. Реже - миопатия,¦предпочтительнее -¦
¦ ¦гепатотоксичность ¦Видекс ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Зерит (d4T) ¦Периферическая нейропатия, панкреатит.¦AZT, менее ¦
¦ ¦Сыпи, расстройства ЖКТ. Иногда¦предпочтительнее -¦
¦ ¦гепатотоксичность ¦Видекс ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Видекс (ddl) ¦Диарея, тошнота, рвота, боли в животе,¦Эпивир или переход¦
¦ ¦панкреатит. ¦на альтернативные ¦
¦ ¦Периферическая нейропатия, электролитные¦схемы без НИОТ ¦
¦ ¦нарушения, уремия, депигментация сетчатки¦ ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Эпивир (3TC) ¦Диарея, тошнота, рвота, боли в животе,¦AZT или переход ¦
¦ ¦панкреатит, периферическая нейропатия,¦на альтернативные ¦
¦ ¦нейтропения, повышение АсАТ, АлАТ ¦схемы без НИОТ ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Абакавир (ABC)¦Реакции гиперчувствительности, иногда¦Другие НИОТ ¦
¦ ¦лимфопения, повышение уровня КФК ¦или переход на ¦
¦ ¦ ¦альтернативные ¦
¦ ¦ ¦схемы без НИОТ ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Криксиван ¦Нефролитиаз, тромбоцитопения, нарушение¦Вирасепт, ¦
¦(IDV) ¦зрения, гипербилирубинемия. Рвота, боли в¦Фортоваза, ¦
¦ ¦животе, иногда сыпи. Липодистрофия ¦Стокрин, ¦
¦ ¦ ¦Вирамун ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Вирасепт ¦Диарея или боли в животе. Реже - сыпи,¦Криксиван, ¦
¦(NFV) ¦кетоацидоз, обострение хронических¦Стокрин, ¦
¦ ¦заболеваний печени. Липодистрофия ¦Вирамун ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Фортоваза ¦Тошнота, рвота, диарея. Повышение АлАТ,¦Криксиван, ¦
¦(SQV) ¦АсАТ, кожные сыпи. Реже панкреатит,¦Стокрин, ¦
¦ ¦нейропатия, нейтропения. Липодистрофия ¦Вирамун, ¦
¦ ¦ ¦Вирасепт (при ¦
¦ ¦ ¦отсутствии диареи)¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Норвир ¦Рвота, боль в животе. Диарея. Лихорадка,¦Вирасепт, ¦
¦(RTV) ¦сыпь. Липодистрофия ¦Криксиван или ¦
¦ ¦ ¦альтернативные ¦
¦ ¦ ¦схемы с НИОТ ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Вирамун (NVP) ¦Кожные сыпи, лихорадка, многоформная¦Криксиван, ¦
¦ ¦эритема, гепатотоксичность. Редко -¦Вирасепт, ¦
¦ ¦нефролитиаз, анемия, кетоацидоз ¦Фортоваза ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Стокрин (EFV) ¦Сыпи, лихорадка, гепатотоксичность, реже¦Криксиван, ¦
¦ ¦- многоформная эритема ¦Вирасепт, ¦
¦ ¦ ¦Фортоваза ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Калетра ¦Гепатотоксичность. Липодистрофия.¦Реатаз ¦
¦(LPV/RTV) ¦Повышение АлАТ, АсАТ ¦ ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Реатаз (ATV) ¦Диарея. Липодистрофия. Билирубинемия. ¦Криксиван, ¦
¦ ¦ ¦Вирасепт, ¦
¦ ¦ ¦Фортоваза ¦
+--------------+-----------------------------------------+------------------+
¦Фузеон ¦Местные побочные реакции после инъекций ¦нет ¦
L--------------+-----------------------------------------+-------------------
X. Оценка эффективности АРВТ
Критерии эффективности проведения АРВТ:
1) клинические:
- оценка возможна при длительном наблюдении от 6 до 12 и более месяцев (для ВИЧ-инфекции характерна медленная динамика заболевания);
2) иммунологические:
- повышение СD4-лимфоцитов не менее чем на 30% от исходного уровня через 4 месяца от начала лечения;
3) вирусологические:
- снижение вирусной нагрузки не менее чем в 10 раз к 4 - 8 недели от начала лечения, в 1000 раз - через 4 месяца желательно до неопределяемого уровня (400 копий/мл) - к 6 месяцам терапии.
Критерии неэффективности проведения АРВТ:
1) клинические:
- возникновение симптомов, обусловленных ВИЧ-инфекцией, после 6 - 9 месяцев терапии, исключая синдром восстановления иммунной системы;
2) иммунологические:
- повышение СD4-лимфоцитов менее чем на 25 - 50 клеток/мкл в первый год терапии;
- снижение количества СD4-лимфоцитов по сравнению с количеством СD4-клеток до начала лечения;
3) вирусологические:
- неполный ответ: РНК ВИЧ > 400 копий/мл после 24 недель, > 50 - после 48 недель терапии;
- обнаружение РНК ВИЧ в крови после ее исчезновения на фоне предыдущего лечения.
XI. Смена схемы антиретровирусной терапии
Общий принцип: При неэффективности или потере эффективности ранее проводимой антиретровирусной терапии рекомендуется смена всех препаратов. Замена одного препарата не рекомендуется.
<*> Альтернативная схема 2 применяется при неэффективности альтернативной схемы 1.
XII. Оказание консультативной помощи
При показаниях и возникновении сложных диагностических ситуаций при проведении антиретровирусной терапии и диспансеризации ВИЧ-инфицированных пациентов в лечебно-профилактических учреждениях области консультативная, диагностическая помощь оказывается ГУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями". При направлении пациента на консультацию лечащий врач заполняет направление следующего образца:
НАПРАВЛЕНИЕ
В ГУЗ "ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И БОРЬБЕ СО СПИДом И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ"
Наименование органа Управления здравоохранением
муниципального образования области (лечебно-профилактическое
учреждение), направляющего
больного _________________________________________________________
Ф.И.О. пациента __________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Диагноз основной _________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель направления (для уточнения, изменения диагноза, назначения,
коррекции лечения и др.): ________________________________________
Дата постановки на "Д" учет ______________________________________
Краткое описание клинической картины и проведенного
лечения: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований: ________________________________
ОАК (развернутый) ________________________________________________
__________________________________________________________________
Биохимический анализ крови (холестерин, печеночный профиль, ЛДГ,
ГТ, сахар крови): ________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие специалисты (по показаниям): ______________________________
Дата подпись
печать
Главный внештатный
специалист-эксперт по ВИЧ
Иркутской области
Б.В.ЦВЕТКОВ
Приложение № 2
к приказу
Главного управления здравоохранения
Иркутской области
от 15 июня 2006 года
№ 597
ОТЧЕТ
О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
за отчетный период: _____________
1. Муниципальное образование Иркутской области: __________________
2. Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________
3. Подлежало диспансерному учету: ________________________________
4. Состоит на диспансерном учете: ________________________________
5. Снято с диспансерного учета: _______________, причины ________.
6. Сведения о находящихся на диспансерном учете за отчетный
период:
<*> Кратность по приказу МЗ РФ № 170 от 16.08.1994.
<**> Указывать паспортные данные, эпидемиологический анамнез, путь инфицирования, историю развития заболевания, данные лабораторного и инструментального обследования, консультации специалистов.
Диагноз устанавливается по классификации В.В.Покровского от 2001 г.: ВИЧ-инфекция, стадия ВИЧ-инфекции, фаза (прогрессирования, спонтанной ремиссии, ремиссии на фоне терапии), вторичные заболевания, обусловившие стадию и фазу, сопутствующие заболевания.
Если пациент находится на АРВТ - указать препараты, дозы, дату начала терапии, побочные эффекты (если есть).
